Pflegeversicherung
(SGB XI)

1. Überblick zur Pflegeversicherungsreform 2008

1. Änderungen in den Leistungen der Pflegeversicherung ab 1.7.2008 (durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz)
   Verständlich formulierte Übersicht zu Leistungsveränderungen der Pflegeversicherung ab 1.7.08
   Wichtige Neuregelung der Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (§ 45 a/b SGB XI) ab 1.7.08
2. Die wichtigsten Regelungen im Schnellüberblick Ärzte Zeitung 17.03.08
3. Zusätzliche Betreuung von Menschen mit Demenz Bisherige Erfahrungen und Chancen durch die Novellierung des SGB XI Deutsches Pflegeforum 12.03.08
4. Kombinationspflege und mehr, z.B. einen "Pflegegeldrechner" zur Ermittlung des Restanspruchs des Ihnen verbleibenden Pflegegeldanteils bei Nutzung der Kombinationspflege ab Juli 2008
5. Telefonberatung: 01801 1 55 000 AOK-Pflegetelefon Mo-Fr 9-20 Uhr / Sa 9-13 Uhr NH24.de 24.06.08

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2. So beantragen Sie erfolgreich Leistungen der Pflegeversicherung:

1. Fordern Sie von der Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung an – lassen Sie diesbezüglich nicht mit sich diskutieren.

2. Beschäftigen Sie sich recht intensiv (d.h. ca. 14 Tage!) mit folgenden Beiträgen:
   • Begutachtungspraxis bei der Einstufung Demenzkranker in eine Pflegestufe (Dez. 2002)
   • Nützliche Tipps, z.B. bereits Antrag mit Aufzeichnungen aus dem Pflegetagebuch begründen! (Nov. 2002)
   • Übersicht zu den Leistungen der Pflegeversicherung (Stand Januar 2012)
     Hilfe zu Unterstützungsangeboten durch Leistungen der Pflegeversicherung im Überblick
   • Ratgeber zur Pflegeversicherung (Stand Jan. 2012)
     (besonders wichtig die Abschnitte 1 – 13)
3. Führen Sie mindestens eine Woche lang probeweise ein Pflegetagebuch.
   Berücksichtigen Sie dabei, dass Sie aktivierende Pflege leisten sollen und bemessen Sie die Zeiten auch entsprechend. Die Motivation des demenzkranken Angehörigen und die Überwachung der Ausführung sind wichtiger und zeitaufwändiger als Selbstmachen, die Zeit gehört aber dazu.
   Tragen Sie die Zeiten eher etwas kleinlich – also nicht immer volle 5 oder 10 Minuten – ein und kalkulieren Sie nach oben eine Sicherheit ein, denn es gab Ablehnungen wegen fehlender 3 Minuten pro Tag!
   Vergessen Sie die Nachteinsätze nicht – sie sind für die Pflegestufe III besonders wichtig.
4. Auch wenn Sie sich nicht sich sicher sind, dass die Zeiten für die angestrebte Pflegestufe I, II bzw. III reichen, kann es sinnvoll sein, dass Sie den Antrag ausfüllen und absenden (und natürlich eine Kopie behalten), da Sie auch bei der so genannten Pflegestufe 0 Anspruch auf Betreuungsleistungen haben.
5. Der von der Pflegekasse beauftragte Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) ist gefordert, so schnell ein Gutachten zu erstellen, dass von der Antragstellung bis zum Bescheid maximal fünf Wochen vergehen. Der MDK-Gutachter meldet sich i.d.R. rechtzeitig vor der Begutachtung an – meist schriftlich.
• Falls der MDK eine Zeit von 8 - 15 Uhr vorgibt, zverlangen Sie ein paar Tage vorher telefonisch eine präzisiere Zeitangabe.
• Putzen Sie den demenzkranken Angehörigen nicht heraus! Der MDK-Gutachter soll sich ja ein Bild davon machen, wie es so alle Tage ist.
• Sofern Sie einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen, bitten Sie die Einsatzleitung des Pflegediensten darum, um Entsendung einer Fachkraft, die Sie unterstützen soll.
  (Falls Sie ein Berliner Mitglied der Alzheimer Angehörigen-Initiative e.V. (AAI) sind, können Sie auch einen AAI-Mitarbeiter anfordern, der Ihr demenzkrankes Familienmitglied bereits kennt (etwa aus dem Betreuungscafé, einer Betreuungsgruppe oder der Häuslichen Entlastungsbetreuung).)
• Falls sich der MDK-Gutachter nur mit dem demenzkranken Angehörigen unterhält, begleiten Sie ihn nach draußen oder bitten ihn gar heraus, um falsche Aussagen richtig zu stellen. Denn: Menschen mit Demenz schätzen sich krankheitsbedingt falsch ein und behaupten, alles noch selbst zu können und wirken damit einer sachgerechten Einstufung entgegen. Außerdem ist es ihnen auch peinlich, ihre Defizite einzugestehen, denn sie erkennen sehr wohl, dass das, wonach da der Fremde fragt, doch jedes Kind kann.
• Legen Sie das Pflegetagebuch erst ganz zum Schluss vor und geben Sie es dem MDK-Gutachter mit (machen Sie davon vorher eine Kopie als Beleg!).

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3. So beantragen Sie im zweiten Schritt die zusätzlichen Betreuungsleistungen:

Lesen Sie dazu bitte auch die
Hinweise zur Anerkennung und Höherstufung bei Pflegeversicherungsleistungen nach § 45 a/b 25.07.08
Der Vollständigkeit halber hier auch das
Kapitel E / Assessment aus den Begutachtungsrichtlinien zur Einschätzung des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs (§ 45a/b)
Die aktualisierte Fassung der Begutachtungsrichtlinien präzisiert u.a. die begutachtungsrelevanten Themen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes.

1. Bezieher des zusätzlichen Betreuungsleistungen von bisher 460 € jährlich (so genannte „Altfälle“)
   erhalten auch dann nur den Grundbetrag von 1.200 € jährlich, wenn die Kassen aufgrund der vorausgegangenen MDK-Begutachtung sehrwohl wissen könnten, dass ein Anspruch auf den erhöhten Betrag von 2.400 € jährlich erfüllt sind.
   Da die Pflegekassen aber erst auf Antrag prüfen, ob die Kriterien für den erhöhten Betrag von 2.400 € jährlich erfüllt sind, sollten diese Angehörigen in jedem Fall folgenden Höherstufungsantrag stellen:
   „Hiermit beantrage ich die Erhöhung der Leistungen nach § 45b der Pflegeversicherung für den Versicherten (Vorname, Name und Versichertennummer)“.
   
   
2. Lediglich Angehörige, die zwar (erfolgreich {Pflegestufe I – III} oder auch nicht {Pflegestufe 0}) Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt haben aber keine zusätzlichen Betreuungsleistungen,
   empfehlen wir folgendes Schreiben, da bei einer erstmaligen Beantragung des zusätzlichen Betreuungsbetrags die Pflegekasse von sich aus prüft, in welcher Höhe (Grundbetrag {1.200 € jährlich} oder erhöhter Betrag {2.400 € jährlich}) diese gewährt werden:
   „Hiermit beantrage ich Leistungen nach § 45b der Pflegeversicherung (bei hohem allgemeinem Betreuungsaufwand) für den Versicherten (Vorname, Name und Versichertennummer)“
   
   
3. Angehörige, die bislang noch keine Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragt haben (mithin auch nicht den zusätzlichen Betreuungsbetrag),
   empfehlen wir dringend, Leistungen aus der Pflegeversicherung und den zusätzlichen Betreuungsbetrag zu beantragen, da sie den zusätzlichen Betreuungsbetrag nur dann bekommen, wenn zumindest durch MDK-Gutachten die Pflegeversicherung die Pflegestufe 0 festgestellt hat.

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4. Informationen zum SGB XI

1. Merkblatt und Änträge zu Pflegeversicherungsleistungen bei Inanspruchnahme von stundenweiser Betreuungshilfe oder einer Betreuungsgruppe Ev. Gesellschaft Stuttgart 16.01.11
2. Bürgertelefon zur Pflegeversicherung: 01805 / 99 66 03 (werktags 8 - 20 Uhr für 0,12€/Min.
3. Wenn die geforderte Pflegstufe nicht gewährt wird: Widerspruch einlegen
4. Rechtsschutz bei Problemen der Einstufung in der Pflegeversicherung (Sept. 1995)
5. Auch in den EU-Beitrittsländern besteht ab 1. Mai 2004 Anspruch auf Pflegegeld! (Apr. 2004)
6. Wichtige Punkte zur Podiumsdiskussion "Pflegeversicherung" am 7.5.99 in Tübingen

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5. Broschüren

1. Regelungen der Pflegeversicherung (Jan. 2012)
2. weitere Broschüren zur Pflegeversicherung

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6. Weiteres Infomaterial

1. Poster "Stufen der Pflegequalität" KDA Dez. 2004
2. Die Pflegeversicherung Deutsche Alzheimer Gesellschaft 08.02

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Diese Website wird betreut von Dipl.-Kfm. (FH) Frank Haastert in Vechta Gerontologie studierender Krankenpfleger