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Einspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung

BKK Pflegekasse Berlin
Bundesallee 13/14
10702 Berlin

Berlin, den 25. März. 1996

Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom 11. März. 1996 GeschZ.:

Sehr geehrte Damen und Herren,

Hiermit reiche ich die ausführliche Begründung zu meinem Widerspruch vom 3.3.1996 nach:

- Der Gutachter hat mich mit meiner schwer gehbehinderten Mutter in eine (vermutlich fremde) Arztpaxis bestellt und somit nicht das häusliche Umfeld kennengelernt, geschweige denn bei seiner Beurteilung berücksichtigt.
- Der Gutachter lehnte ein gesondertes Gespräch mit mir ohne Beisein des Kranken ab.
- Der Gutachter nahm sich zu wenig Zeit um das Ausmaß des vorhandenen Hilfebedarfs aufzunehmen.
- Der Gutachter ging unangemessen vor, um die Beeinträchtigungen meiner Mutter zu erfassen.
Er fragte nur meine Mutter, ob sie selbständig essen könne, sich waschen könne usw. und diese antwortete mit Ja.
Er erkundigte sich zwar bei mir, ob meine Mutter in der Lage sei zu gehen, aber nicht ob sie einen gesamten Handlungsablauf, etwa den Toilettengang, selbständig ohne Anleitung und Hilfe ausführen könne.)
- Aus meiner Sicht ist der durchschnittliche zeitliche Hilfebedarf pro Tag größer als in der Pflegestufe, in die meine Mutter eingestuft wurde.
- Der Gutachter hatte offensichtlich wenig Kenntnisse über Demenzerkrankungen und deren Auswirkungen.
- Der Gutachter hatte das zugrundeliegende Krankheitsbild offensichtlich nicht erfaßt.
- Einzelne Pflegetätigkeiten im Rahmen der Aufsicht, Anleitung und Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens wurden im Gespräch mit dem Gutachter nicht ausreichend angesprochen oder offensichtlich in seiner Beurteilung nicht ausreichend berücksichtigt.
- Vom Gutachter wurde nicht der zeitliche Bedarf für "aktivierende Pflege" gemäß Gesetz und Richtlinien ermittelt.
Sowohl im õ 14, Absatz 3 PflegeVG als auch Begutachtungsrichtlinien wird Wert darauf gelegt, gezielt den Bedarf an täglicher Hilfe zu ermitteln, der zur Förderung, Erhaltung und Wiedergewinnung von Selbständigkeit des Pflegebedürftigen erforderlich ist.

Meine Mutter braucht umfassende Hilfe durch mich und kann nur einzelne Handgriffe, zum Beispiel das Waschen des Gesichts mit dem Lappen, selbständig ausführen. Beim morgendlichen Waschen zum Beispiel geschieht es jedoch immer häufiger, daß sie Handtuch und Waschlappen verwechselt, die Zahnbürste in den Schrank räumt und gleich darauf wieder sucht u.s.w. Ohne mein Beisein und gelegentliche Anleitung wäre sie nicht in der Lage, sich selbständig zu waschen. Ich könnte mir zwar die Pflege meiner Mutter leichter machen, wenn ich die meisten Handgriffe selbst übernähme, doch ich nehme mir die Zeit und Geduld und ermuntere meine Mutter immer wieder, das eine oder andere selbst zu tun, ohne sie dabei zu überfordern. Diese Zeit darf und soll ich mir nehmen, da ich damit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes die Selbständigkeit meiner Mutter erhalte und unterstütze.
Somit ist die gesamte Zeit als Pflegezeit anzuerkennen.

- Der Gutachter, der bei der Ermittlung des zeitlichen Hilfebedarfs zu einer anderen Einschätzung gekommen ist als ich, hat seine abweichende Einschätzung nicht begründet, wozu er jedoch gemäß den Richtlinien verpflichtet gewesen wäre.
- Der Gutachter orientierte sich bzgl. der Pflegezeit nicht am Tempo meiner Mutter, sondern am Tempo eines fiktiven Betreuenden.
Auch wenn meine Mutter z.B. eine Dreiviertelstunde braucht, bis sie sich gewaschen hat, und ich in dieser Zeit nur einzelne Handgriffe übernehme, ist die gesamte Zeit als Pflegezeit anzuerkennen. Denn nicht die Zeit des Pflegenden ist entscheidend, sondern die Zeit, die der Kranke braucht, um mit Hilfe des Pflegenden eine Verrichtung (oder Teile davon) auszuführen.
- Der Gutachter berücksichtigte nicht, daß bei der Pflege und Betreuung Demenzkranker Tätigkeiten in Einzelschritte unterteilt werden müssen, um die Selbständigkeit meiner Mutter zu erhalten. Genau dies erfordert jedoch eine zeitaufwendige geduldige und beständige "Anleitung" und "Unterstützung" bei den Pflegeverrichtungen.
Eine wichtige Grundregel der aktivierenden Pflege Demenzkranker ist es nämlich, Tätigkeiten in Einzelschritte zu unterteilen. Für meine Mutter ist es nämlich schwierig, zusammengesetzte Tätigkeitsabläufe im Ganzen richtig durchzuführen. Sie bringt nämlich die einzelnen Schritte durcheinander oder vergißt sie gänzlich. Deshalb muß ich z.B. beim Waschen zunächst zum Händewaschen auffordern und danach zum Waschen des Gesichts. Ebenso ist es wichtig, das Handtuch erst dann bereitzulegen, wenn das Waschen beendet ist. Ein solches Vorgehen erfordert eine beständige und geduldige "Anleitung" durch den Betreuenden im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes.
- Der Gutachter hat mein Eingehen auf Ängste, Unsicherheiten und fehlende Motivation während einer Pflegeverrichtung nicht mit als Pflegezeit berücksichtigt.
Im Umgang mit meiner Mutter ist das Eingehen auf ihre innere Verfassung, Stimmung und Gefühlslage immer sehr wichtig.
Ängste, Unruhe usw. wirken sich direkt im ihrem Verhalten aus und schränken ihre Selbständigkeit bzw. ihre Kooperationsbereitschaft ein. Eine Pflegeverrichtung kann dadurch undurchführbar werden oder nur unter Gewaltanwendung möglich sein. Manchmal bleiben selbst mir Handlungen gegen ihren Willen nicht erspart. Doch in vielen Fällen finde ich geeignetere Wege.
Meine Mutter fürchtet sich vor allem, was mit Baden und Waschen zu tun hat und das, obgleich sie früher sehr reinlich war. Ich kann ihr jedoch immer wieder mit viel Geduld, Einfühlungsvermögen, Verständnis und ein wenig Ablenkung trotz ihrer Ängste zum Baden und Waschen bewegen. Das gelingt jedoch nur in 2 von 3 Fällen.
Mein Eingehen auf die Ängste meiner Mutter ist im Sinne der "Unterstützung" bei der Pflegeverrichtung "Körperpflege" als Pflegezeit anzuerkennen. Ansonsten wäre die Pflege kaum möglich. Dies gilt auch dann, wenn sie trotz aller Bemühungen letztendlich einmal nicht zum Baden oder Waschen zu bewegen ist. Der zeitliche Aufwand ist mir auch dann entstanden.
Meine Mutter ist zwar noch in der Lage, die mundgerecht für sie bereitete Nahrung aufzunehmen, doch lehnt sie dies häufig ab. Ließe ich sie mit dem Essen allein, geschähe gar nichts. Dies habe ich bereits mehrfach erprobt. Meine Mutter würde bald stark abnehmen. Leiste ich ihr jedoch beim Essen Gesellschaft und ermuntere sie immer wieder auf freundliche Weise, doch einen Happen zu versuchen, läßt sie sich meistens dazu bewegen.
Meine Ermunterungen sind somit als "Anleitung" zur Pflegeverrichtung "Nahrungsaufnahme" zu verstehen. Die ganze Zeit, in der ich anwesend bin und meine Mutter immer wieder zum Essen auffordern und ermuntern muß, ist als Pflegezeit anzuerkennen.
- Der Gutachter hat den Aufwand für notwendige wiederholte Aufforderungen nicht berücksichtigt.
Wiederholte Aufforderungen bei oder zu einer Pflegeverrichtung sind für meinen Kranken oft wichtig.
Es ist erforderlich, meine Mutter sehr häufig am Tag zum Trinken aufzufordern, da sie es selbst vergißt oder sie wegen mangelnden Durstgefühls ungern trinkt. Nicht selten ist dabei ein längeres Gespräch notwendig, um meine Mutter zum Trinken zu bewegen. Insgesamt kann dies durchaus 10 bis 20 mal am Tag notwendig sein, damit meine Mutter die aus gesundheitlichen Gründen notwendige Flüssigkeitsmenge von 1,8 Litern am Tag zu sich nimmt. Es ist wirklich sehr schwer meine Mutter zum Trinken zu bewegen.
Auch beim Toilettengang sind häufigere und regelmäßige Aufforderungen und Gänge zur Toilette - auch nachts - notwendig.
- Der Gutachter hat nicht die Zeiten für Aufsicht bei möglichen Gefährdungen berücksichtigt.
Beim Waschen, Baden, der Zahnpflege, beim Kämmen, Zubereiten und Aufnahme der Nahrung, beim Toilettengang, dem Aufstehen und Zubettgehen sowie bei unvermeidbaren Gängen außer Haus treten häufig kritische Situationen auf, bei denen sich meine Mutter mich oder sich selbst gefährdet. Die gesamte Zeit in der ich meine Mutter während dieser Verrichtungen beaufsichtigen muß, ist somit als Pflegezeit zu werten.
- Der Gutachter hat nicht alle Zeiten z.B. für den Toilettengang anerkannt, da ich diese Verrichtungen seines Erachtens zu häufig durchführen würde.
Das Toilettentraining erfordert zwar eine größere Häufigkeit als allgemein üblich, ist aber aus gesundheitlichen Gründen bzw. wegen pflegerischer Aspekte notwendig und ist daher anzuerkennen.
- Der Gutachter hat die Zeiten für notwendige Anerkennung und Zuwendung bei den Pflegeverrichtungen nicht berücksichtigt.
Daß bei der Betreuung Demenzerkrankter Lob, Anerkennung und Zuwendung eine wichtige Rolle spielen, ist eine gesicherte Erkenntnis. Jede Ermunterung, Lob, anerkennende Worte, Trost usw. während der Hilfe bei einer "Verrichtung des täglichen Lebens" gehören daher auch zu den anzuerkennenden Pflegezeiten.
- Die Einstufung in Pflegestufe 3 wurde abgelehnt, da angeblich keine Rund-um-die-Uhr-Pflege erforderlich sei.
Aus gesundheitlichen Gründen bzw. wegen pflegerischer Aspekte ist es notwendig, daß ich meine Mutter nachts wecke und zur Toilette führe.
Meine Mutter hat in der häuslichen Umgebung Orientierungsschwierigkeiten. Beispielsweise
- findet sie in der Nacht die Toilette nicht alleine
- kommt mit Kleidungsstücken nicht zurecht,
- kann die Armaturen nicht richtig bedienen,
- findet den Lichtschalter nicht.
- Bisherige Behandlungsversuche mit Schlaf- oder Beruhigungsmitteln haben sich nicht entscheidend auf die Nachtruhe ausgewirkt und haben bei entsprechender Höherdosierung zu negativen Begleiterscheinungen geführt, wie Müdigkeit am Tag und verstärkte Desorientierung in der Nacht und am Tag.
- Der Gutachter hat den Hilfebedarf in der Nacht in Abrede gestellt, da die Hilfe in der Nacht nicht eine Pflegeverrichtung entsprechend den Richtlinien beinhalte.
Meine Mutter steht zwar in der Nacht nicht auf, aber sie ruft, ist unruhig oder hat Angst. Darauf stehe ich selbst auf, gehe zu ihr ans Bett, lagere sie wieder richtig (d.h. ich bringe sie wieder in die richtige Lage in ihrem Bett und schüttele das Kopfkissen auf) und stelle die Inkontinezversorgung sicher (d.h. ich lege die Krankenunterlage richtig hin, und wechsle ggf. die Inkontinenzeinlage).
Damit handelt es sich um die anzuerkennenden Pflegeverrichtungen "Zubettgehen" und "Hilfe bei den Ausscheidungen".

Zur Diagnose, den Symptome und ihren Auswirkungen habe ich ein fachärztliches Attest vom Max-Bürger-Krankenhaus beigefügt in dem die Schwerstpflegebedürftigkeit meiner Mutter bescheinigt wird.

Es folgt eine Aufstellung der Pflegeverrichtungen, die ich üblicherweise täglich bzw. wöchentlich erbringe bzw. bis zur Krankenhauseinweisung erbracht habe.

Bei allen Verrichtungen mit meiner Mutter bemühe ich mich um eine "aktivierende Pflege", deren Zeitbedarf gemäß Paragraph 14, Absatz 3 PflegeVG als auch nach den Begutachtungsrichtlinien zu berücksichtigen ist.

Den "gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens", die sich auf die Pflege beziehen, habe ich ein "K" für Körperpflege, "E" für Ernährung, "M" für Mobilität nachgestellt. Den hauswirtschaftlichen Tätigkeiten habe ich mit einem "H" vorangestellt. Bei Tätigkeiten, die bei der Ermittlung des Hilfebedarfs gemäß PflegeVG nicht berücksichtigt werden, habe ich einen Strich eingetragen.

Hier nun meine regelmäßigen Pflegetätigkeiten während eines Tages und anschließend in größeren Abständen wiederkehrende Pflegetätigkeiten:

  • Bei der Morgentoilette (Waschen und Zahnpflege) muß ich meine/r Mutter:
45 Min. (K)
- das Waschzubehör bereitlegen und das Handwaschbecken herrichten
- zum Waschen auffordern
- helfen, ihre Kleidung abzulegen
- beim Waschen anleiten, beaufsichtigen und unterstützen
- Gebiß reinigen
- abtrocknen
- Haare kämmen
- Fuß- und Fingernägel reinigen (ggf. schneiden)
- aus dem Bad zurück ins Schlafzimmer führen
  • Beim Ankleiden muß ich meine/r Mutter:
15 Min. (M)
- die passenden Kleidungsstücke aussuchen, aus dem Schrank nehmen und herrichten
- zum Ankleiden auffordern
- das Anziehen beaufsichtigen, anleiten und helfen
- das Hörgerät ins rechte Ohr stecken und einschalten
  • Beim Frühstück richten (Kaffee kochen, Brot schneiden, gemeinsam Tisch decken) muß ich meine/r Mutter:
30 Min. (E)
- ins Eßzimmer führen
- Stullen beschmieren und zerkleinern
- Kaffee einschenken
- immer wieder zum Essen und Trinken auffordern
- die Medikamente verabreichen (Die Tabletteneinnahme ist sehr schwierig, da meine Mutter meist luscht und später ausspuckt.)
- während der Nahrungsaufnahme beaufsichtigen, anleiten oder helfen
- nach der Mahlzeit Hände und Gesicht abwaschen
Geschirr abwaschen
H
Waschmaschine richten, staubsaugen, Wäsche aufhängen, legen und sonstige Hausarbeiten H
Essen zubereiten, Tisch decken H
  • Beim Mittagessen muß ich meine Mutter:
45 Min. (E)
- ins Eßzimmer führen
- die Speise zerkleinern
- Getränke einschenken und Speisen portionsgerecht auf den Teller tun
- zum Essen auffordern
- während der Nahrungsaufnahme anleiten, helfen und beaufsichtigen
- wiederholt zum Essen oder Trinken auffordern
- die Medikamente verabreichen
- nach der Mahlzeit Hände und Gesicht abwaschen
Tisch abräumen, Geschirr spülen H
Kaffee kochen H
  • Bei der Zwischenmahlzeit (Kaffeetrinken) muß ich meine Mutter:
10 Min. (E)
- ins Eßzimmer oder Küche führen
- Kuchen oder Obst servieren und Getränke einschenken
- zum Essen auffordern
- während der Nahrungsaufnahme anleiten, helfen und beaufsichtigen
- wiederholt zum Essen oder Trinken auffordern
- nach der Mahlzeit Hände und Gesicht abwaschen
Abendessen richten (Tee kochen, Brot schneiden, gemeinsam Tisch decken) H
  • Beim Abendessen muß ich meine/r Mutter:
30 Min. (E)
- belegte Brote zubereiten und schmieren
- Nahrungsmittel zerkleinern
- Getränke einschenken
- zum Essen auffordern
- ins Eßzimmer oder Küche führen
- während der Nahrungsaufnahme anleiten, helfen und beaufsichtigen
- die Medikamente verabreichen
- wiederholt zum Essen oder Trinken auffordern
- nach der Mahlzeit Hände und Gesicht abwaschen
Tisch abräumen, Geschirr spülen H
  • Bei der Abendtoilette (Waschen und Zahnpflege) muß ich meine/r Mutter:
45 Min. (K)
- ins Schlafzimmer führen
- beim Ausziehen anleiten, beaufsichtigen und unterstützen
- ins Badezimmer führen
- das Waschzubehör bereitlegen und das Handwaschbecken herrichten
- zum Waschen auffordern
- beim Waschen anleiten, beaufsichtigen und unterstützen
- das Gebiß abspülen
- zur Dekubitus-Prophylaxe und Hautpflege eincremen
- die Inkontinenzversorgung durchführen
- aus dem Bad ins Schlafzimmer führen
- den Schlafanzug anziehen (Das Anziehen ist oft schwierig, da meine Mutter anfängt, mit den Kleidungsstücken zu spielen.)
  • Beim Zubettgehen muß ich meine/r Mutter:
15 Min. (M)
- helfen, sich auf das Bett zu setzen, sich hinzulegen
- zum Bett führen
- helfen ins Bett zu steigen
- richtig lagern und zudecken
- gut zureden, daß sie liegen bleibt
  • zusätzlich muß ich meine Mutter
- sieben bis achtmal täglich zur Toilette führen (davon zweimal nachts), ein- und auswindeln und zum Hände waschen anleiten 90 Min. (K)
- zehmal täglich ein Getränk reichen und meine Mutter zum Trinken auffordern. Da meine Mutter zu wenig und ungern trinkt (meist nur kleine Mengen), muß ich ich ihr: 60 Min. (E)
- im Tagesverlauf immer wieder etwas einschenken und ihr zum Trinken anbieten.
- Ich muß sie dabei mehrmals auffordern und überreden, damit sie etwas trinkt.
  • Bedingt durch ihre geistige Verwirrtheit kommt es 1 - 2 Mal pro Nacht vor, daß meine Mutter aufsteht, neben dem Bett am Boden liegt oder ruft und unruhig wird. Ich muß dann meine Mutter
20 Min.
- beruhigen
- nochmal etwas zu trinken geben
- ins Bett zurückbringen, was mitunter schwierig ist, da meine Mutter uneinsichtig ist
- ggf. die nassen Windeln wechseln, u.U. sogar die Bettwäsche
- wieder richtig lagern
___ 390 Min.
  • Dazu kommen regelmäßig:

    jede Woche:
  • einmal beim Baden bzw. Duschen meine Mutter:
70 Min.
-
das Badezubehör bereitlegen und das Badewasser herrichten
- ins Badezimmer führen
- helfen ihre Kleidung abzulegen
- helfen, in die Badewanne zu steigen
- beim Waschen anleiten, beaufsichtigen und unterstützen
- helfen, aus der Wanne zu steigen, sich abzutrocknen und anziehen
- aus dem Bad in ein anderes Zimmer führen oder begleiten
  • Ein bis zweimal pro Woche muß ich morgens auch das Bett frisch überziehen, wenn es durch die Inkontinenz meiner Mutter naß geworden ist.
20 Min.
  • Wenn ich alle vier Wochen meine Mutter zum Arzt begleite, muß ich:
- Mantel und Schuhe jeweils an- und ausziehen
- die Treppe herunter zum Auto begleiten
- aus dem Auto in die Praxis und danach wieder auf die selbe Weise zurück in die Wohnung begleiten.
(Die Fahrtzeit im Auto und die Wartezeit beim Ergotherapeuten sind dabei nicht eingerechnet!)
- ansprechen und wiederholt zum Gehen auffordern, da der Handlungsablauf oftmals plötzlich abbricht.
- meine Mutter geht sehr langsam und schwer und macht häufig Pausen beim Gehen.
  • jeweils einmal alle vier Wochen Begleitung zum Arzt (50 Min.) und zur Apotheke (30Min.) ergeben zusammen 80 Min. : 4 = 20 Minuten pro Woche
20 Min.
  • Rechnet man diese Zeiten auf einen Tag um (110 Min. / 7), ergibt dies noch einmal gut 15 Minuten täglich dazu.
15 Min.
Summe 405 Min.

Die durchschnittliche tägliche Pflegezeit liegt also bei 405 Minuten. Das sind 6 Stunden und 45 Minuten täglich. Dies entspricht einer Einstufung in Pflegestufe 3.

Ich bitte Sie deshalb, Ihr Entscheidung nochmals zu überprüfen.

Mit freundlichen Grüßen

 


 

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