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Beratungskonzepte

SOFA

Sozialpsychiatrischer Dienst für alte Menschen im Landkreis Esslingen

Hilfen für alte Menschen und ihre Familien bei seelischen Schwierigkeiten

I. Präambel

II. Fachliche Grundsätze

III. Anbindung

IV. Zielsetzungen, Zielvorstellungen

Patientenversorgung

Beratung und Betreuung von Angehörigen

Kompetenzerweiterung der Profis

Vernetzung der Hilfen

Verbreitung des multiprofessionellen Arbeitsansatzes

Niederschwelliges Angebot

Regelversorgung

V. Aufgaben

Motorfunktion

VI. Das Tätigkeitsspektrum von SOFA

Kontaktaufnahme/Erstkontakt in der Patientenberatung

Angehörigenberatung

Angehörigengruppen

Kooperationsbeziehungen

Fortbildung/ fachbezogene Beratung/ Fallbesprechungen

Öffentlichkeitsarbeit

Multiprofessionelle Zusammenarbeit im Team

Dokumentation

VII. Arbeitsweisen/ SOFA-Stil

Aufnahme und Zuweisung

Regionalisierung und Tandembetreuung

Klärung des Betreuungsauftrags

Beziehungsangebot

Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung

. Präambel
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Die Grundhaltung der SOFA-Arbeit beruht auf Einstellungen, die von Achtung und Respekt gegenüber alten Menschen geprägt sind. Sie kommen in dieser Präambel zum Ausdruck.

Wir nehmen die Grundrechte der Artikel 1 - 19 GG, die jedem Bürger durch die Verfassung garantiert sind, als Verpflichtung für unser Handeln. Sie werden weder durch Alter und Krankheit, noch durch abweichendes Verhalten in ihrer Substanz geteilt oder eingeschränkt. Dies gilt ganz besonders hinsichtlich der Würde psychisch kranker alter Menschen, sowie bei der freien Selbstbestimmung. Einschränkungen hiervon bedürfen neben der gesetzlichen Grundlage auch der besonderen, persönlichen und fachlichen Prüfung und Abwägung.

Das Verstehen des Fühlens, Denkens und Handelns bildet die Grundlage im Zugang zu den Patientinnen und Patienten. Im einfühlsamen Ergründen des jeweiligen Verhaltens liegt der Schlüssel für deren Seelenlage. Oft kann nur so herausgefunden werden, wo (räumlich und zeitlich) sich die Kranken befinden und was die sie interessierenden Themen sind.

Die SOFA-Arbeit hat den Erhalt und/oder die Verbesserung der Lebensqualität der Patienten zum Ziel. Diese Lebensqualität orientiert sich an den subjektiven und individuellen Bedürfnissen im jeweiligen Alltag und Zuhause eines jeden einzelnen Menschen. Sie hat die Lebensnormalität mit der Orientierung an den Geboten von Toleranz unter Berücksichtigung von Gewohnheiten und Gebrääuchen zum Ziel. Die Hilfsangebote von SOFA basieren auf dem Prinzip der Hilfe zur Selbsthilfe und akzeptieren die subjektive Bestimmtheit von Lebenszufriedenheit.

II. Fachliche Grundsätze
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Voraussetzung für gutes und gelingendes professionelles Handeln sind fachliche und damit überprüfbare Standards des Handelns, die im Folgenden vorgestellt werden sollen:

Psychiatrisches Handeln sollte sich danach richten, die Versorgung der Schwerstkranken als vordringlichstes Ziel zu definieren. Dies gilt auch und gerade in der ambulanten Arbeit von SOFA. Dazu ist es notwendig, gerontopsychiatrisches Fachwissen zu verbreiten, auf gerontopsychiatrische Problemstellungen aufmerksam zu machen und bei der Lösung der anfallenden Probleme Patienten, Angehörige und professionelle Helfer in ihrem Handeln zu unterstützen.

Auf der Grundlage einer differenzierten Versorgungsstruktur sieht SOFA gerade bei den gerontopsychiatrischen Fragestellungen eine große Kooperationsnotwendigkeit und leitet daraus die Verpflichtung ab, die notwendigen und erforderlichen Hilfen in enger Zusammenarbeit mit anderen Diensten zu leisten. Dabei ist es unabdingbar, im System zu handeln, und Interaktionen von Patient und Umwelt/Umfeld im Blick zu haben.

III. Anbindung
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Träger des Dienstes ist der Landkreis Esslingen. Schon während der Modellzeit von SOFA wurde eine Form der administrativen Anbindung gewählt, die die inhaltliche Zuordnung zu zwei Sachgebieten zeigt und die bis heute Bestand hat. SOFA ist sowohl dem Krankenhausdezernat mit den dort repräsentierten psychiatrisch-medizinisch-pflegerischen Anteilen, als auch dem Sozialdezernat mit den dort schwerpunktmäßig angesiedelten psychosozialen Anteilen zugeordnet. Diese doppelte Zuordnung entspricht im übrigen den Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der psychiatrischen Versorgung von 1988.

Das Versorgungsgebiet entspricht dem Landkreis Esslingen. Topographisch gliedert sich das Gebiet in sechs Täler am Rande der Schwäbischen Alb, die Filderhochfläche, das Neckartal und Teile des Schurwaldes. Es ist mit Ausnahme der Kreisstadt Esslingen mit seinen 95.000 Einwohnern ein kleinstädtisch-ländliches Gebiet mit insgesamt ca. 500.000 Einwohnern.

Im Versorgungsgebiet arbeitet SOFA im ambulanten Bereich eng mit den regional zuständigen Sozialstationen und deren angeschlossener Haus- und Familienpflege, sowie mit niedergelassenen Allgemeinärzten, Internisten und Nervenärzten zusammen. Hinzu kommen Kontakte zu den Sozialpsychiatrischen Diensten, die nach den Baden-Württembergischen Landesrichtlinien für (jüngere) chronisch psychisch Kranke eingerichtet wurden. Sechs Allgemeinkrankenhäuser sowie die Psychiatrische Abteilung des Kreiskrankenhauses Nürtingen stehen für die stationäre Behandlung bereit. Im komplementären Bereich werden im Landkreis in 30 Alten- und Pflegeheimen ca. 2.300 Plätze angeboten. In einigen dieser Häuser ist inzwischen eine Tagesbetreuung angegliedert, die auch externe gerontopsychiatrische Patienten versorgt. Daneben gibt es noch weitere Tagespflegeeinrichtungen, die ebenfalls auch psychisch veränderte alte Menschen aufnehmen.

IV. Zielsetzungen, Zielvorstellungen

Patientenversorgung
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Ziel der SOFA-Tätigkeit ist die bestmögliche Versorgung gerontopsychiatrischer Patientinnen und Patienten.

Dieser Aufgabe gerecht zu werden, bedarf es einer Vielzahl von Maßnahmen, die hier beschrieben werden sollen.

SOFA berät, begleitet, betreut und behandelt ambulant psychisch kranke alte Menschen ab 60 Jahren. Unter den häufigsten psychischen Erkrankungen im Alter finden sich die "Altersverwirrtheit" (z.B. Alzheimer'sche Krankheit), Veränderungen in der Stimmungslage (z.B. Depressionen), aber auch Verkennung der Realität (paranoide Syndrome), sowie offene oder verborgene Suchtmittel-Abhängigkeit (Alkohol, Medikamente).

Beratung und Betreuung von Angehörigen
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Angehörige geraten durch den Umgang mit den psychisch kranken alten Menschen ihrer Familie an die Grenzen der eigenen Belastbarkeit. Ziel der Arbeit mit ihnen ist es, gemeinsam für Entlastungs- und Unterstützungsmöglichkeiten zu sorgen. Dazu gehört auch die Erkenntnis, daß es einer bewußten Entscheidung bedarf, einen Familienangehörigen zu pflegen. SOFA unterstützt Angehörige darin, diese Entscheidung auch während der Pflege zu überprüfen und Grenzen der eigenen Belastbarkeit ernst zu nehmen. Angehörige erfahren diese Unterstützung, Beratung und Begleitung in Einzelgesprächen und/oder in den Angehörigengruppen.

Kompetenzerweiterung der Profis
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Gerontopsychiatrische Kompetenz ist nur sehr langsam zu vermitteln.

Angesichts der stetig steigenden Zahlen alter Menschen mit psychischen Erkrankungen ist eine kontinuierliche Fort- und Weiterbildung und die fachliche Unterstützung von Hausärzten, Gemeindeschwestern, Nachbarschaftshelferinnen, Zivis, Mitarbeiterinnen sozialer Dienste und HeimmitarbeiterInnen eine dringliche Aufgabe, wenn eine gute gerontopsychiatrische Versorgung im Landkreis erreicht werden soll.

Vernetzung der Hilfen
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Da der "Markt" ambulanter, teilstationärer und stationärer Anbieter immer unübersichtlicher wird, ist eine auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten zugeschnittene Vernetzung der Hilfeangebote unerläßlich. Durch die Schaffung der IAV-Stellen hat die Politik dieser Aufgabe teilweise Rechnung getragen. Dies entläßt SOFA nicht aus seiner Verantwortung, ständig an der Verbesserung der Vernetzung der Hilfen mitzuarbeiten, u.a. in den regionalen "Arbeitsgemeinschaften ambulante Hilfen". Hierbei gilt es vor allem sicherzustellen, daß die vielfältigen Angebote "nutzerorientiert" abgestimmt werden. Dies gilt für die Art des Angebots, bzw. der Hilfeleistung ebenso, wie für den Umfang und den Zeitpunkt an dem die Hilfeleistung erfolgt. Da multimorbide Patientinnen und Patienten häufig mehrere Dienste in Anspruch nehmen müssen, sollte die Planung und Koordination der Hilfen deutlich verbessert werden.

Verbreitung des multiprofessionellen Arbeitsansatzes
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Viele der PatientInnen haben Probleme physischer, psychischer und sozialer Art, so daß eine Berufsgruppe alleine hier überfordert wäre. Deshalb ist der wechselseitige Austausch des berufspezifischen Wissens besonders hoch einzuschätzen. Ein solcher Qualifizierungsprozeß ist aber nur möglich, wenn die Mitglieder der verschiedenen Berufsgruppen im engen Austausch stehen und sich nicht nur gelegentlich konsultieren. Der Lehrsatz "auf Multimorbidität reagiert man am besten mit Multiprofessionalität&auot; bestätigt sich in der alltäglichen SOFA-Arbeit immer wieder.

Niederschwelliges Angebot
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Da psychisch kranke alte Menschen häufig Schwierigkeiten haben, einen Hilfebedarf für sich zu definieren, ist es wichtig, möglichst einfache Bedingungen für einen SOFA-Erstkontakt zu setzen. Die Patientinnen und Patienten müssen für die SOFA-Leistung weder bezahlen, noch einen Kranken- oder Überweisungsschein etc. Vorlegen. Voraussetzung für eine Betreuung ist das Einverständnis für einen Kontakt mit SOFA. In der Regel werden Hausbesuche durchgeführt.

Regelversorgung
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Seit Beendigung der Modellzeit im Dezember 1989 ist SOFA ein Teil der Regelversorgung im Landkreis Esslingen. Das Versorgungsgebiet wurde schrittweise auf den gesamten Landkreis ausgedehnt. Die SOFA-MitarbeiterInnen gehen von einer Versorgungsverpflichtung für alle psychisch kranke alte Menschen im Landkreis aus, wobei SOFA keine hoheitlichen Aufgaben hat.

V. Aufgaben
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Die Aufgabenfelder von SOFA bestehen in der Betreuung und Versorgung gerontopsychiatrischer Patientinnen und Patienten, und in der Beratung und Begleitung von Angehörigen. Hinzu kommt die Leitung von Angehörigengruppen in Kooperation mit anderen Diensten. Daneben halten die SOFA-MitarbeiterInnen Vorträge und führen Fortbildungsveranstaltungen und Fallbesprechungen zu gerontopsychiatrischen Themen durch.

Auch die Mitarbeit in örtlichen und überörtlichen Fachgremien ist Teil der Aufgaben von SOFA.

Motorfunktion
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SOFA versteht sich als Motor im Sinne der Erwartungen der Expertenkommission bei der Verbesserung der gerontopsychiatrischen Versorgung. Der Versuch der klaren Kooperationsabsprachen in den Arbeitsbeziehungen mit anderen Diensten und Einrichtungen, zählt ebenso dazu, wie Initiierung von Fortbildungsveranstaltungen. Die Verbreitung gerontopsychiatrischen Wissens in einer Versorgungsregion ist eng gekoppelt an Zusammenarbeit mit anderen Diensten.

VI. Das Tätigkeitsspektrum von SOFA
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Im SOFA-Team arbeiten MitarbeiterInnen verschiedener Berufsgruppen (Alten-, Krankenpflege, Sozialarbeit/Sozialpädagogik, Medizin) zusammen. Durch eine fachübergreifende Sichtweise werden Arbeitsmethoden möglich, welche die Multimorbidität psychisch kranker alter Menschen in hohem Maße berücksichtigen.

Als Prinzip gilt: einen "geringstnötigen" Eingriff in die Lebenswelt der psychisch kranken alten Menschen zu bewirken.

Kontaktaufnahme/Erstkontakt in der Patientenberatung
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Patientenkontakte erfolgen in der Regel als Hausbesuch. Dabei geht es zunächst um die Kontaktaufnahme sowie die Erhebung und Einschätzung von Lebenssituation und Problemlage nach psychiatrischen, medizinisch-pflegerischen und sozialen Kriterien (Problemerkennung). Je nach Einschätzung liegt der Schwerpunkt der SOFA-Aktivität mehr in der Beratung und in der Unterstützung des Umfeldes oder mehr in der direkten Betreuung des psychisch kranken alten Menschen. Inhaltlich geht es um die Klärung der Entscheidung zur Pflege, mit den Fragestellungen: "Was und wie will es der Patient, was können und wollen die Angehörigen leisten, was wollen alle?"

Daraus entwickeln sich kurz-, mittel- oder langfristige Betreuungen, die sowohl beratende und begleitende Gespräche als auch lebenspraktische Hilfen und psychiatrische Pflege beinhalten.

Die von den SOFA-MitarbeiterInnen angewandten Interventionsmethoden sind sehr unterschiedlich; sie reichen vom klärenden Gespräch über Beschwerden und Krankheit und über die Beziehungen zu anderen Menschen bis zur Körperpflege und Hilfen im Haushalt.

Pflegerische Tätigkeiten im Sinne der Sorge für die Körperpflege fließen je nach den situativen Gegebenheiten ein. Sie sind nicht das erste Ziel des Hausbesuches. Der Bedarf an solchen Hilfen muß aber wahrgenommen und befriedigt werden. In manchen Fällen eröffnen sie sogar erst den Zugang zur Patientin oder zum Patienten.

Ein weiteres Element psychiatrischer Pflege ist die Hilfestellung bei der Realitätsorientierung. Es wird darauf geachtet, daß Uhren und Kalender vorhanden sind und aktuelle Daten anzeigen; den Tag und die Woche strukturierende Ereignisse werden wiederholt besprochen.

Auch die Motivation und Begleitung zu einer (fach)ärztlichen Behandlung werden von SOFA übernommen.

Einen gleich wichtigen Platz nimmt die Erörterung der ärztlichen Verordnung ein. Sinn und Zweck einer medikamentösen Behandlung, aber auch das Gefüge von Wirkungen und Nebenwirkungen müssen gegebenenfalls erläutert werden. Gegebenenfalls werden die Medikamente - wenn notwendig - vorgerichtet und ihre Einnahme überwacht.

Alle Pflegemaßnahmen stehen unter dem Leitgedanken der Aktivierung der Patientinnen und Patienten mit dem Ziel, das noch Mögliche selbständig zu leisten.

Angehörigenberatung
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Das familiäre und nachbarschaftliche Umfeld wird in die Betreuung einbezogen.

Hierbei wird besonders auf die gegenseitige Akzeptanz, auf die Belastungsfähigkeit der Beziehung und die Bereitschaft und Fähigkeit der Angehörigen, das kranke Familienmitglied zu versorgen, besondere Rücksicht genommen. Die Unterstützung der Familienangehörigen ist gleichrangig zur Behandlung und Betreuung der Patientinnen und Patienten. Angehörige erhalten in Einzelberatungen Informationen über die Erkrankung und Hinweise auf mögliche Änderungsmöglichkeiten im Umgang mit dem erkrankten Familienmitglied. Die besonderen Verhältnisse in der familiären Pflegebeziehung werden dabei berücksichtigt. Die daraus entstehende Veränderungsprozesse bedürfen in der Regel weiterer, längerfristiger Begleitung und Unterstützung..

Angehörigengruppen
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Neben der Beratung von einzelnen Familienmitgliedern besteht das Angebot der Teilnahme an Angehörigengruppen. Geleitet werden die Gruppen von SOFA-MitarbeiterInnen in Zusammenarbeit mit KollegInnen aus anderen Diensten. Angesprochen sind Angehörige von psychisch veränderten und von körperlich pflegebedürftigen alten Menschen. Neben der Beantwortung von Fragen durch die professionellen HelferInnen stehen der Austausch über die Pflegesituationen und die gegenseitige Unters h Betroffenen im Mittelpunkt der Treffen. Zur Zeit werden dreizehn Angehörigengruppen im Landkreis Esslingen von SOFA angeboten.

Kooperationsbeziehungen
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Seit Bestehen von SOFA haben sich vielfältige Verbindungen und Arbeitsbeziehungen zu den an der Versorgung psychisch kranker alter Menschen beteiligter Institutionen entwickelt und vertieft. SOFA arbeitet mit Gemeindeschwestern, Nachbarschaftshilfen, HausärztInnen, FachärztInnen, Heimen, Krankenhäusern, Sozialen Diensten, Ordnungsämtern, Gesundheitsämtern und der Polizei zusammen. Die SOFA-MitarbeiterInnen verfügen über spezielles gerontopsychiatrisches Wissen ang mit psychisch veränderten alten Menschen. Diese Kenntnisse bringt SOFA in der Versorgung gemeinsam betreuter Patientinnen und Patienten ein und berät professionelle HelferInnen - auf Anfrage auch im Umgang mit deren Patientinnen und Patienten.

Fortbildung/ fachbezogene Beratung/ Fallbesprechungen
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SOFA führt auf Nachfrage Fortbildungsveranstaltungen für alle Institutionen und Personengruppen durch, die sich mit der Betreuung psychisch kranker alter Menschen befassen. Hierzu gehören auch fachbezogene Beratungen und regelmäßige Fallbesprechungen bei ambulanten Pflegeteams, sowie in Alten- und Pflegeheimen.

Öffentlichkeitsarbeit
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Über die Lokalpresse macht SOFA immer wieder auf das Problem der Versorgung psychisch kranker alter Menschen aufmerksam. Veröffentlichungen in Fachzeitschriften über Erfahrungen in der Arbeit, Referate auf Tagungen und bei Fortbildungsveranstaltungen sowie öffentlich ausgeschriebene Vorträge zu gerontopsychiatrischen Themen tragen zu einer breiteren Information von Fachleuten und Laien bei.

In den Jahren 1986, 1988, 1992 und 1996 veranstaltete SOFA im Landkreis Esslingen bundesweite Fachtagungen zur Gerontopsychiatrie.

Multiprofessionelle Zusammenarbeit im Team
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Die Vorteile der multiprofessionellen Zusammenarbeit im SOFA kommen nicht allein dadurch zum Tragen, daß verschiedene Berufsgruppen gemeinsam an einer Aufgabenstellung arbeiten. Der wesentliche Wirkfaktor ist ein hoher, wechselseitiger Informationsaustausch von berufsspezifischem Wissen. Das Zusammentragen unterschiedlicher Sichtweisen bei der Betreuung von Patientinnen und Patienten trägt zur Erweiterung des Handlungsspielraumes bei, und führt zu einem Gewinn an Entscheidungssicherheit.

Dokumentation
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Mit Hilfe einer fortlaufenden Patientendokumentation werden soziodemographische Daten der Patientinnen und Patienten, und Informationen über die Erkrankung, die Krankengeschichte, das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit und Kompetenz- und Problembereiche erfaßt.

VII. Arbeitsweisen/ SOFA-Stil

Aufnahme und Zuweisung
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Die Aufnahme der Patientinnen und Patienten geschieht in aller Regel durch telefonische Zuweisung. Dabei wird geklärt, ob der zugewiesene Patient in die Zielgruppe von SOFA gehört. Sollte dies nicht zutreffen wird gegebenenfalls an die zuständigen Dienste vermittelt. Die Patienten-Stammdaten werden erhoben, erste anamnestische Daten werden aufgenommen, und die Zuweisungsgründe und Betreuungswünsche an SOFA geklärt.

Regionalisierung und Tandembetreuung
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SOFA arbeitet regionalisiert, d.h. der Landkreis Esslingen wurde in fünf Sektoren unterteilt. Für jede dieser Regionen sind ein bzw. zwei SOFA-MitarbeiterInnen primär zuständig. Hinzu kommt ein/e ZweitbetreuerIn mit einer anderen Profession, um so eine möglichst differenzierte Einschätzung der Problemlage geben zu können. Im weiteren Verlauf entscheiden Erst- und ZweitbetreuerIn, ob die weitere Betreuung gemeinsam oder einzeln durchgeführt wird. In jedem Fall hat so die/der ZweitbetreuerIn Kenntnis über den Patientinnen und Patienten und kann im Urlaubs- und Krankheitsfalle als Vertretung zur Verfügung stehen. Ein weiterer Vorteil der Sektorisierung ist das persönliche Bekannt sein in der jeweiligen Region, welches für die bessere Kooperation mit den beteiligten Personen und Institutionen positive Auswirkungen hat.

Klärung des Betreuungsauftrags
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Mit den Patientinnen und Patienten und/oder seinen Angehörigen wird im Erstkontakt vor allem geklärt, welche Hilfen und Unterstützung sich der Patient bzw. die Angehörigen von SOFA erwarten.

Der Umfang der Unterstützung orientiert sich an dem Grundsatz der "geringstnötigen Hilfe". Die Patientinnen und Patienten sollen nicht nur möglichst eigenverantwortlich ihre Lebensgestaltung bestimmen können; die Hilfen müssen sich auch daran messen lassen, inwieweit sie die Patientinnen und Patienten selbst befähigen, vorhandene Defizite überwinden zu können.

Der Arbeitsansatz von SOFA ist auf Kooperation ausgelegt; etwaige Hilfe durch professionelle Dienste soll in enger Zusammenarbeit und mit klarer Arbeitsaufteilung geleistet werden. Dabei ist den regionalisiert vorhandenen Diensten Priorität einzuräumen, ggfs. Werden diese fachlich unterstützt, damit eine möglichst qualifizierte Betreuung der Patientinnen und Patienten erreicht wird.

Beziehungsangebot
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Das erste wesentliche Angebot an die Patientinnen und Patienten besteht im Angebot einer Beziehung, damit das nötige Vertrauen aufgebaut werden kann. Dies bedeutet vor allem, daß mögliche Veränderungsschritte erst auf Grundlage dieser Beziehung möglich sind und der Patient bestimmt, welche Veränderungen er vornehmen will. Ausnahmen hiervon gibt es nur in akut lebensbedrohlichen Situationen, in denen eine noch massiverer Intervention durch einen SOFA-Einsatz vermieden werden kann. Jedoch ist auch hier die Orientierung am Willen der Patientinnen und Patienten vorrangig.

Bei der Krisenintervention steht die De-Eskalation der Situation im Vordergrund.

Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung
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SOFA hat ein eigenes Dokumentationssystem entwickelt. In den täglich stattfindenden Besprechungen besteht regelmäßig die Möglichkeit, kollegiale Beratung in Anspruch zu nehmen. Einmal wöchentlich gibt es Gelegenheit zu Fallbesprechungen, vierzehntägig findet eine zweistündige Supervision mit einer externen Supervisorin statt. Daneben haben die SOFA-MitarbeiterInnen Gelegenheit, an Fortbildungsveranstaltungen teilzunehmen. Sowohl teamintern, als auch in regionalen und bundesweiten Arbeitsgruppen arbeitet SOFA mit an der Weiterentwicklung von Standards in der gerontopsychiatrischen Versorgung.

Autoren: ©
Diplom-Pädagoge Hartwig von Kutzschenbach (Leiter von SOFA)
Krankenschwester Mareile Wurster (stellv. Leiterin von SOFA)
Altenpfleger Andreas Kenner


 

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