Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
[AlzheimerForum => Übersicht => rechtliche und finanzielle Fragen => Pflegeversicherung ]
Logo: AlzheimerForum

Logo: Alzheimer Angehoerigen Initiative e.V.

Einstufungspraxis zur Pflegeversicherung


von Siegfried Buttjes

Inhalt:

  1. Die schwierige Situation der Pflegebedürftigen bei der Begutachtung
  2. Die schwierige Situation der MDK-Gutachter bei der Begutachtung
  3. Führen Sie ein Pflegetagebuch!
  4. Sie sollen aktivierenden Pflege leisten – berücksichtigen Sie die Zeiten auch entsprechend!
  5. Machen Sie die Zeiten für die Motivation, Anleitung und Beaufsichtigung geltend!
  6. Dokumentieren Sie jeweils auch die Dauer Ihrer zeitlichen Gebundenheit!
  7. Seien Sie „kreativ“ bei Anrechnung von Pflegezeiten!
  8. Anrechnung von Pflegezeiten im Bereich der Körperpflege
  9. Anrechnung von Pflegezeiten im Bereich der Ernährung
  10. Was Sie bei der Begutachtung beachten sollten.

Begutachtungspraxis bei der Einstufung Demenzkranker in eine Pflegestufe für die Pflegeversicherung

Die schwierige Situation der Pflegebedürftigen bei der Begutachtung

Ich möchte Sie ein bisschen einstimmen auf die Thematik „Begutachtung, Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK), unabhängige Gutachter“. Bitte schließen Sie einfach, mal ganz kurz die Augen und stellen sich vor, Sie seien ab sofort pflegebedürftig. Sie verfügen nicht mehr über die Sprache, können mir als Gutachter nicht mehr mitteilen, was für Sie wichtig und von Bedeutung für Sie ist. Überlegen Sie, wie Sie mir als Sach-verständigen mitteilen wollen, was ich für Sie tun kann, was ich berücksichtigen muss.

Ich hoffe, Sie erkennen so, dass das sehr, sehr schwierig und problematisch ist. Gehen Ihnen hunderttausend Sachen durch den Kopf und wissen Sie gar nicht, wo Sie zuerst anfangen sollen? Auch wenn einige das erwarten, möchte ich jetzt nicht über den MDK schimpfen. Dennoch komme ich nicht umhin, ein paar Worte über die Gutachter zu verlieren, denn sie sind wesentlich an diesem ganzen Prozess der Begutachtung beteiligt.

Die schwierige Situation der MDK-Gutachter bei der Begutachtung

Ein Gutachter des MDK sagte mir, durchschnittlich habe er pro Tag sechs Gutachten anzufertigen. Vier Tage die Woche. Das macht 24 Gutachten in der Woche. Den fünften Tag habe er zur schriftlichen Ausarbeitung. Wenn ich das hochrechne, dann hat er im Monat zwischen 100 und 110 Gutachten anzufertigen.100 bis 110 verschiedene Charaktere, verschiedene Menschen, auf die er sich einstellen muss und die er hinsichtlich der Einstufung nach dem Pflegeversicherungsgesetz auch objektiv beurteilen soll. Nehmen Sie es mir nicht übel: Ich halte das für unmöglich. Ich bekäme das jedenfalls nicht hin und deswegen bin ich wohl auch nicht beim MDK.

Führen Sie ein Pflegetagebuch!

Was macht ein solcher MDK-Gutachter, wenn er zu Ihnen ins Haus kommt? Er hat ein Formulargutachten zu erstellen und - ich glaube im Punkt 1.4 - werden Sie als Angehöriger gefragt, wie viel Zeit Sie in der Woche in die Pflege investieren. Nach meiner Erfahrung sagen die meisten dazu überhaupt nichts. Also macht der Gutachter halt so im Vorbeikreuzen irgendwo ein Kreuz hin, und am Schluss - das ist dann das Kuriose - ich glaub das ist der Punkt 6.6 - da wird der Gutachter um Stellungnahme gebeten, ob denn die Zeit, die unter 1.4 angegeben wurde, auch mit der von Ihnen als Angehöriger abgegebenen Einschätzung übereinstimmt und realistisch ist. Da steht dann schluss-endlich überwiegend: „ja“. Wenn ich dann später so ein Gutachten anfordere und nachfrage, dann wissen die Angehörigen meistens gar nicht, wie es denn zu dieser Bewertung überhaupt gekommen ist. Die Erklärung ist, dass der Gutachter, wenn er eine Abweichung feststellt, dies schriftlich begründen muss. Und dass darf er nicht einfach lapidar mit einem Satz machen, sondern er muss detailliert begründen, weshalb er eine andere Einschätzungen hat als Sie, der betreuende Angehörige.

Ergibt sich nämlich aus dem abschließenden Begutachtungsergebnis eine deutliche Abweichung zwischen den Feststellungen des Gutachters und den Aussagen der Pflegeperson zum Hilfebedarf, so muss nach meinem Verständnis diese Abweichung im Gutachten ausgeführt und individuelle entsprechend bewertet werden, d.h. sie darf nicht einfach mit Standardfloskeln abgetan werden. Noch bevor der Gutachter sein Votum an die Pflegekasse gibt, ist in diesem Fall vom Gutachter zu prüfen, welche Maßnahme geeignet wäre, die Ursachen für die Abweichung genauer aufzuklären. Hierzu kommen z. B. in Frage:

  • das Führen eines Pflegetagebuchs (dazu gleich mehr),
  • eine Wiederholung der Begutachtung im Rahmen desselben Begutachtungsauftrags
  • oder die Einschaltung eines weiteren Gutachters

Wenn der Gutachter also die Pflegezeiten anders bewertet als Sie, so klären Sie gleich an Ort und Stelle mit dem Gutachter ab, welche Maßnahme ergriffen werden soll. Ob also z.B. ein zweiter Gutachter kommen kann, um den Pflegebedürftigen noch einmal zu begutachten. In der Regel wird aber der Zweitgutachter die Unterlagen der Erstbegutachtung haben und ist u.U. nicht mehr objektiv, weil er hat sich vorher in den Vorgang eingelesen hat.

Noch bevor Sie überhaupt bei der Pflegekasse einen Antrag stellen, sollten Sie sich darüber Klarheit verschaffen, was Sie überhaupt fordern. Und seien Sie bitte nicht zu zaghaft bei dem, was Sie fordern. Wenn Sie einen demenziell Erkrankten haben, so fangen Sie gar nicht erst mit Stufe 1 an. Bei schwerer Demenz ist es aus meiner Sicht gutachterlich nahezu unmöglich, Pflegestufe I zuzuerkennen. Ich weiß gar nicht, wie dies überhaupt geschehen kann. Gehen Sie hoch ran. Ablassen können Sie immer noch. So verbauen Sie sich nicht von vornherein die Chance, eine höhere Einstufung zu erhalten.

Zwischen den Stufen II bis III+ (*) ist nahezu alles möglich. Das hängt im wesentlichen von der Kompetenz der Gutachter, aber auch von der Kompetenz der betroffenen Angehörigen ab. Nicht die der Pflegebedürftigen, Sie als Angehöriger müssen sich fit machen. Denn je besser Sie informiert sind, desto besser läuft die Begutachtung.

Um eine hohe Einstufung zu erreichen, sollten Sie konsequent alle Zeiten geltend machen und glaubhaft belegen, die erforderlich sind. Viele Pflegende argumentieren einfach aus dem hohlen Bauch heraus. Darauf lässt sich aber keine Pflegekasse ein. Und auch ganz bestimmt kein Gutachter, weder ein externer, noch ein interner. Deshalb ist das Dokumentieren das Wichtigste überhaupt. Führen Sie ein Pflegetagebuch! Von mir aus über 14 Tage oder über vier Wochen. Aber führen Sie es - möglichst noch bevor Sie überhaupt bei der Pflegekasse einen Antrag stellen.

Machen Sie sich immer wieder bewusst, wie wichtig die wirklich exakte und ausführliche Dokumentation für die Begutachtung ist. Das ist einfach das A und O - nicht nur im stationären Bereich, sondern auch im ambulanten und im privaten Bereich. Nur was Sie dokumentieren, können Sie auch nachweisen. Je detaillierter und fachlich kompetenter die Tätigkeiten – einschließlich aller Maßnahmen – dokumentiert werden, desto problematischer wird es natürlich für den Gutachter, etwas anderes zu begründen.

Pflegetagebücher sind besonders geeignet, um objektive Feststellungen treffen zu können. Gelegentlich bekommen es Pflegende auch von der Pflegekasse zugeschickt, wenn sie Widerspruch eingelegt haben. Also können Sie das Pflegetagebuch zum Dokumentieren der aufgewendeten Zeiten auch von der Pflegekasse anfordern. Alles was Sie dort dokumentieren, muss mit dem § 14 Abs. 4 SGB XI in Zusammenhang gebracht werden.
Bitte bedenken Sie, dass die Schwere der Erkrankung oder Behinderung nicht als Grundlage zur Bestimmung der Pflegebedürftigkeit dient. Das heißt, Krankheit hat grundsätzlich nichts mit dem Grad der Pflegebedürftigkeit zu tun. Es gilt also nicht: Krank = pflegebedürftig = eingestuft. Maßgeblich ist allein der Hilfebedarf - zu den im § 14 Abs. 4 SGB XI gesetzlich definierten Verrichtungen - der aus der konkreten Funktionseinschränkung resultiert.

Das Vorhandensein, die Ursache oder das evtl. Ausmaß einer Verwirrtheit kann nicht im Verlauf eines Begutachtungstermins in seiner ganzen Komplexität erfasst werden. Ich halte das für völlig ausgeschlossen und es ist eine Unverschämtheit, wenn das so praktiziert wird. Lassen Sie sich nicht drauf ein. Achten Sie darauf, dass der Gutachter wenigstens einen Test einsetzt. Da spreche ich nicht nur von dem Mini-Mental-Status-Test, der eigentlich gang und gäbe ist.

Ein MDK-Gutachter führte einmal bei einem Demenzkranken den Mini-Mental-Status-Test durch, und fragt dabei nach dem Datum, dem Tag, dem Jahr. Er bekam keine Antwort. Es konnte auch keine bekommen. Denn der Kranke konnte es effektiv nicht wissen. Es gab weder eine Uhr in dem Zimmer, noch einen Kalender, nichts. Woher, frage ich Sie, sollte der Pflegebedürftige wissen, was die Uhr geschlagen hat, welchen Tag wir haben, welches Jahr, wo er sich überhaupt befindet? Sorgen Sie also bitte auch dafür, dass solche Hilfsmittel vorhanden sind: ein Kalender und eine große Uhr, so dass der Kranke erkennen kann, was um ihn herum passiert.

Außer dem Mini-Mental-Status-Test, gibt es noch sehr viele andere Möglichkeiten, um abzuklären, was nicht nur bei dem Pflegebedürftigen, sondern auch bei den pflegenden Angehörigen, in seinem ganzen Umfeld relevant ist: Für die Sturzgefahr haben wir den Mobilitätstest nach Tinneti, Teil 1 und 2. Der Alzheimer Angehörigen-Initiative habe ich diesen Test gegeben. Sie können ihn dort also jederzeit abrufen. Außerdem gibt es die sogenannte Geriatrische Depressionsskala und die Burn-out-Skala.
Allerdings: Um zu klären:

  • Was muss ich als Gutachter berücksichtigen?
  • Was stimmt hier nicht?
  • Weshalb klappt hier mit der Pflege nicht?

hat aber der MDK-Gutachter gar nicht die notwendige Zeit. Nach einer viertel, maximal in einer halben Stunde ist der in aller Regel wieder verschwunden. Und der vorhin erwähnte Kollege sagte mir: „Wenn wir personelle Ausfälle haben, dann bleibt es nicht bei sechs Gutachten am Tag. Dann müssen wir sehen, dass wir durchkommen.“

Mit dem Pflegetagebuch tragen Sie dazu bei, dass sich der Gutachter zielgerichtet mit den relevanten Fragen auseinandersetzt.

Am Anfang, als die Pflegeversicherung eingeführt wurde, habe ich gedacht: „Okay, die haben jede Menge zu tun.“ Da mussten ja in kurzer Zeit enorm viele Pflegebedürftige eingestuft werden. Ich habe dann aber schnell erkannt, dass die Pflegebedürftigen keine Lobby haben. Wie sollten die sich denn gegen die Begutachtungspraktiken des MDK wehren?

Wenn Sie als pflegender Angehörige das Gutachten in Kopie anfordern - was die Regel sein sollte, wenn nicht die beantragte Pflegestufe zuerkannt wird - und wenn Sie es dann auch noch lesen, was können Sie damit anfangen? In der Regel können Sie das doch als medizinischer und pflegerischer Laie überhaupt nicht richtig interpretieren. Dazu brauchen Sie Hilfe. Und die müssen – sollten! – Sie sich holen. Scheuen Sie nicht die Kosten. Die trägt nämlich die Pflegekasse, wenn im Widerspruchsverfahren der Vorbescheid abgeändert wird. Zur Analyse solcher Gutachten sind dann wir unabhängigen Pflegegutachter da.

Wenn Sie einen externen Sachverständigen mit ein Gegengutachten beauftragen, um dann vors Sozialgericht zu ziehen, können Sie dies - bei entsprechender zusätzlicher Dokumentation - mit Gelassenheit angehen. Sozialgerichtsverfahren sind in der Regel kostenlos, es sei denn, Sie bemühen einen Rechtsanwalt, der Ihnen die Klage ausformuliert und einreicht.

Zur ganzheitlichen Beurteilung der Pflegesituation, insbesondere auch bei der Beurteilung von Behinderten oder psychisch Kranken und deren Hilfebedarf, kann die Beteiligung anderer Fachkräfte erforderlich sein, z. B. aus dem Bereich der Behindertenhilfe oder der Psychiatrie. Beim Widerspruch lohnt sich daher „gelegentlich“ auch, die Frage nach der Kompetenz der Gutachter zu stellen. Hat er überhaupt Ahnung von demenziell Erkrankten in seinem ganzen Ausmaß, in seiner ganzen Bandbreite?

Sie sollen aktivierenden Pflege leisten – berücksichtigen Sie die Zeiten auch entsprechend!

"Die Pflege soll auch die Aktivierung der Pflegebedürftigen zum Ziel haben“, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und ggf. verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen. Gemeinsam mit eventuellen Rehabilitationsmaßnahmen soll die aktivierende Pflege eine möglichst weitgehende Selbständigkeit des Pflegebedürftigen, trotz seines Hilfebedarfs, im täglichen Leben erhalten, fördern bzw. helfen, diese wieder herzustellen. Dabei ist insbesondere anzustreben,

  • die vorhandenen Selbstversorgungsaktivitäten zu erhalten und solche, die verloren gegangen sind, zu reaktivieren,
  • während der Erbringung der Pflegeleistung die Kommunikation so zu verbessern, dass auch geistig verwirrte Menschen sich in ihrer Umgebung besser zeitlich zurechtfinden.

Zur aktivierenden Pflege sind Sie auch verpflichtet. Sie müssen aktivierend arbeiten. Das heißt, immer wieder anleiten, um bestimmte Ablaufprozesse einzuüben, zu perfektionieren bzw. neu anzulernen.

Aktivierende Pflege ist stets zeitaufwendiger, als wenn die Pflegehandlung vollständig vom Pflegenden ausgeführt wird. Wenn Sie z.B. einen Pflegebedürftigen waschen müssen, so geht Ihnen das viel schneller von der Hand, wenn Sie das vollständig selbst übernehmen. Wenn Sie aber den aktivierenden Aspekt berücksichtigen, das heißt, Sie leiten den Demenzkranken an, lassen ihn teilweise selber machen, dann braucht das erheblich mehr Zeit. Und genau diese aktivierende Pflege sollten Sie geltend machen, denn unser Pflegeversicherungsgesetz sieht das so vor.

Die Pflegeplanung des MDK sieht zwar Toilettentraining und das Reichen von Getränken vor, von den Gutachtern wird aber regelmäßig der aktivierende Aspekt übersehen, der ebenfalls zu berücksichtigen ist. Achten Sie also darauf, dass Ihnen die Mehraufwände für die aktivierende Pflege auch tatsächlich angerechnet werden.

Machen Sie die Zeiten für die Motivation, Anleitung und Beaufsichtigung geltend!

Für psychisch Kranke und geistig behinderte Menschen sind die Hilfeleistungen Beaufsichtigung und Anleitung von besonderer Bedeutung. Beachten Sie aber bitte, dass die Hilfestellungen für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe nur dann berücksichtigt werden, wenn sie im unmittelbaren Zusammenhang mit den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens § 14 Abs. 4 SGB XI stehen.

Alle weiteren Hilfen im Zusammenhang einer allgemeinen Beaufsichtigung und Betreuung haben - und da tut es mir immer sehr leid - leider keine Bedeutung für die Feststellung des Hilfebedarfs. Leider nicht. Nur immer im direkten Zusammenhang mit Verrichtungen nach § 14 Abs. 4 SGB XI. Seien Sie also „kreativ“! Manchmal ist es einfach nur eine Frage der Formulierung. Später mehr dazu.

Die Anleitung hat zum Ziel, die Erledigung der täglich wiederkehrenden Verrichtungen durch den Pflegebedürftigen selbst sicherzustellen.

Die Pflegeperson hat dabei die Aufgabe, im individuell notwendigen Umfang zur Erledigung der Verrichtungen anzuhalten. Wie bei anderen Hilfeleistungen auch, kann der mit der Anleitung verbundene Aufwand sehr unterschiedlich sein und von der einmaligen Aufforderung zur Vornahme einer Verrichtung bis hin zu mehrmaligen und ständigen Aufforderungen im Sinne einer Motivation zur Vornahme auch kleinster Einzelhandlungen reichen.

  • Bei leichteren Erkrankungen genügt z. B. die einmalige Aufforderung zur Einnahme einer Mahlzeit. Bei schwereren Erkrankungen hingegen muss u.U. bei jedem einzelnen Bissen dazu angeleitet, motiviert werden, weiter zu machen, Nahrung aufzunehmen, die Gabel zum Mund zu führen und zu kauen.
  • Bei unruhigen Menschen werden die Verrichtungen des täglichen Lebens zwar begonnen, jedoch oft nicht zielgerichtet zu Ende geführt. Die Verrichtung wird dann abgebrochen und entweder nicht oder erst nach Unterbrechungen beendet. Dann ist es Aufgabe der Pflegeperson, eine oder mehrere Unterbrechungen der alltäglichen Verrichtungen so kurz wie möglich zu halten und zur zielgerichteten Beendigung anzuleiten. Wenn es z.B. ums Essen geht, ist es eine Frage der Zeit, wie häufig der Pflegebedürftige wegläuft, bis das Essen kalt ist. D.h. Sie müssen es zwischendurch immer wieder aufwärmen, damit es auch die richtige Temperatur behält.

Häufig sind psychisch Kranke und geistig behinderte Menschen zwar in der Lage, die Verrichtungen des täglichen Lebens ganz oder teilweise selbst auszuführen, ihnen fehlt es u.U. aber krankheits- und behinderungsbedingt an der Motivation zur Erledigung der Verrichtung, obwohl die Notwendigkeit grundsätzlich erkannt wird.

Andere Kranke und Behinderte erkennen die Notwendigkeit der Verrichtung nicht, sind aber nach entsprechender Aufforderung zur selbständigen Erledigung in der Lage. Ohne die Hilfe einer Pflegeperson unterbleiben hier die Verrichtungen des täglichen Lebens.

In diesen Fällen muss auch die Motivation zeitliche Berücksichtigung finden. Ganz wichtig, denken Sie daran: Sie müssen es aber dokumentieren, sonst glaubt Ihnen das keiner.

  • Täglich versuchen Sie, Ihren demenzkranken Angehörigen zu duschen. Tatsächlich gelingt Ihnen dies aber nur etwa dreimal pro Woche. Insgesamt sind aber auch die täglichen Duschversuche zeitlich zu berücksichtigen.

Schließlich gibt es noch Pflegebedürftige, die Verrichtungen zwar erledigen können, sich jedoch im Umgang mit alltäglichen Gefahrenquellen gefährden, indem sie z. B. vergessen, den Herd oder fließendes Wasser abzustellen oder sie können die Wassertemperaturen nicht richtig oder gar nicht feststellen. Hier gilt es z.B. Verbrennungen zu vermeiden, wenn sich ein Demenzkranker im selbst erhitzten Wasser die Füße waschen will.

Im Rahmen der Beaufsichtigung sind tatsächlich notwendige Hilfeleistungen in sehr unterschiedlichem Umfang erforderlich. So wird bei einem leichteren Krankheitsverlauf nur in größeren Zeitabständen (Monate oder Wochen ) eine Hilfeleistung nötig, bei schwer kranken Menschen ( z. B. bei unruhigen Demenzkranken mit gestörtem Tag-/Nachtrhythmus) sind hingegen Rund-um-die-Uhr-Hilfeleistungen erforderlich. Auch da erzähl ich Ihnen als pflegende Angehörige sicherlich nichts Neues. Sie sind rund um die Uhr gebunden. Sie können nicht einfach mal sagen: Mutter, bleib jetzt mal allein zu Hause, ich muss mal kurz einkaufen gehen. Sie müssen also ständig zu Hause sein, in so genannter Ruf-/ Hörweite oder eine andere Betreuung/Beaufsichtigung organisieren.

Diese Zeiten werden allerdings immer nur dann anerkannt, und bitte vergessen Sie das nie, wenn sie im Zusammenhang mit den Katalogverrichtungen nach § 14 Abs. 4 SGB XI stehen. Wenn also zur Einleitung und Durchführung von Pflegemaßnahmen regelmäßige und aufwendige Überredungsversuche erforderlich sind, und das ist bei Demenzkranken häufig der Fall, so dokumentieren Sie diese Tätigkeiten und Zeiten auch in Ihrem Pflegetagebuch.

Der Zeitaufwand für Anleitung und Beaufsichtigung muss bei den einzelnen Verrichtungen in jedem Einzelfall individuell, erhoben und in dem Gutachten bewertet werden, ist also nicht unbedingt in Zeitkorridoren zu erfassen. Er muss also explizit kommentiert bzw. begründet werden.

In den meisten Gutachten wird diesbezüglich aber keine eindeutige Zuordnung vorgenommen. Es gibt sehr viele einschlägige Rechtsurteile durch Sozialgerichte, die dies auch bemängeln. Auch wenn unten drunter steht: „Anleitung und Begutachtung wurde in dem Zeitkorridor mit berücksichtigt.“ Das ist unzulässig, weil der Richter das so nicht erkennen kann. Er will schon genau definiert haben, wo und zu welcher Maßnahme war oder ist Anleitung und Beaufsichtigung im Einzelnen erforderlich. Achten Sie also drauf, wenn Anleitung und Beaufsichtigung notwendig ist, dass das auch angekreuzt und definiert wird, wofür und in welchem Umfang. Nicht, dass da irgendwo eine Gesamtzeit ermittelt wurde und niemand kann erkennen, mit welchem Anteil sind Beaufsichtigung und Anleitung für welche Tätigkeit zur Geltung gekommen.

Dokumentieren Sie jeweils auch die Dauer Ihrer zeitlichen Gebundenheit!

Ohne die ständige Anwesenheit seiner Pflegeperson führt ein Demenzkranker in der Regel begonnene Tätigkeiten nicht - oder nicht sinnvoll - zu Ende. Selbst wenn der Pflegebedürftige die Pflegeverrichtungen mit - teils ständiger, teils mehrfach wiederholter - Impulsgebung allein durchführen kann, ist aufgrund des demenziellen Gesundheitszustandes des Kranken der Pflegende komplett gebunden - und zwar während der ganzen Zeit!

Das heißt, nicht nur die kurze Zeit, wo Sie beim Pflegebedürftigen sind und ihn auffordern, den Waschlappen in die Hand zu nehmen und das Gesicht zu waschen, nein, die gesamte Zeit sind Sie als Pflegeperson gebunden. Daran sollten Sie stets denken und lassen Sie sich da auch nichts einreden! Viele denken, sie seien dem Ganzen schutzlos ausgeliefert. Das sind Sie nicht!

Hierzu ein paar Beispiele:

  • Ist der Pflegebedürftige im Badezimmer und Sie müssen immer mit einem Auge und einem Ohr dabei sein um mitzubekommen, wie weit der Kranke denn nun ist, ob er gut vorankommt und wenn nicht, ob Sie hin müssen, um anzuleiten oder zu motivieren, dann sind Sie in dieser Zeit gebunden. Diese Zeit der „Gebundenheit“ der Pflegeperson ist als anzuerkennende Pflegezeit voll zu berücksichtigen.
  • Demenzkranken gelingt oft die mundgerechte Zubereitung und Aufnahme der Nahrung nicht mehr, da sie das Besteck nicht mehr zielgerichtet benutzen können. Zur Aufnahme der Nahrung ist dann u.U. Ihre ständige Impulsgebung erforderlich. Als Pflegeperson sind Sie somit zeitlich komplett während der gesamten Mahlzeit gebunden. Darüber hinaus müssen Sie aufpassen, dass der Pflegebedürftige nicht zu viel isst, da u.U. kein Sättigungsgefühl mehr vorhanden ist.
  • Bei der nächtlichen Pflege ist die Gebundenheit immer dann gegeben, wenn der Pflegebedürftige ständig unruhig ist und der pflegende Angehörige immer mit einem Ohr horchen muss, was der Kranke gerade macht. Räumt er jetzt zum 25. Mal heute Nacht den Kleiderschrank aus? Oder „geistert“ er vielleicht in der Küche herum und macht den Elektroherd an? Das heißt, Sie sind zeitlich und örtlich gebunden. Sie sind abhängig. Sie können überhaupt nicht abschalten, geschweige denn sich erholen. So beginnt das Stadium „Rund-um-die-Uhr-Versorgung“.
    Die bei Demenzkranken häufige krankheitsbedingte Störung des Schlaf-/Wach-Rhythmus erfordert entsprechendem Interventionsbedarf. Das heißt, der demenziell erkrankte Mensch, der nachts unruhig ist, muss beruhigt werden, um ihn letztendlich wieder zum Schlafen zu bewegen. Auch das ist das eine Zeit, die Sie berücksichtigt bekommen können. Sie müssen sie nur geltend machen.
  • Auch wechselnde Befindlichkeiten bedingen u.U. die Gebundenheit der Pflegeperson, dann nämlich, wenn etwa tagtäglich situativ neu entschieden werden muss, in welchem Umfang Unterstützung erforderlich ist. Was der Pflegebedürftige heute noch kann ist morgen einfach nicht machbar. Das kann so weit gehen, dass Sie einfach jeden zweiten Tag eine komplette Versorgung vornehmen müssen, weil einfach nichts geht. Völlig normal beim Krankheitsbild Demenz. Es gibt Gutachter, die ignorieren das einfach, die halten das einfach nicht für möglich. Wehren Sie sich dagegen!

Erzählen Sie also dem MDK-Gutachter, was Sie alles versucht haben, und warum Ihnen das so oft nicht gelingt. Denn die Zeit, die möchten Sie bitteschön angerechnet und berücksichtigt bekommen. Da bekommen Sie möglicherweise ein Problem, denn der MDK wird sagen: „Sie können mir viel erzählen.“ Begegnen Sie dem am besten mit einem Pflegetagebuch!

Seien Sie „kreativ“ bei Anrechnung von Pflegezeiten!

Gehen wir jetzt ein wenig näher auf die mögliche Anrechnung von Pflegezeiten ein. Ich hoffe, dass ich Sie so ein wenig sensibilisieren kann. Erwarten Sie aber bitte nicht, dass ich Ihnen Patentlösungen für alle Begutachtungen geben kann. Das ist nicht möglich, denn jede Begutachtung ist ein Einzelfall und muss individuell und vielseitig von vielen Gesichtspunkten aus betrachtet werden. Eine objektive Beurteilung und Bewertung ist eben sehr schwierig.

Sie müssen wirklich alles – das aber möglichst „kreativ“ – im Zusammenhang mit den Katalogverrichtungen des § 14 Abs. 4 SGB XI betrachten und entsprechend vorbringen.

  • So wird immer wieder gesagt, Behandlungspflege habe mit dem Pflegeversicherungsgesetz nichts zu tun – sie sei SGB V - Leistung. Das stimmt jedoch nur bedingt. Wenn ich „kreativ“ bin, dann kann ich auch die Behandlungspflege zeitlich auf das SGB XI ( Pflegeversicherungsgesetz ) angerechnet bekommen: Trägt der Pflegebedürftige zum Beispiel Kompressionsstrümpfe, so müssen diese i.d.R. vor dem Aufstehen - d.h. bevor der Körper des Kranken hochgerichtet wird - angezogen werden. Nun kann ich natürlich die Kompressionsstrümpfe nicht anziehen, ohne vorher die Beine und Füße zu waschen. Also führe ich vorab im Bett eine Teilwäsche durch, d.h. ich wasche die Füße und Beine, trockne sie ab und ziehe dann die Strümpfe an. Erst jetzt richte ich den Pflegebedürftigen auf und führe ihn zum Badezimmer. Dort versorge ich ihn dann weiter. In diesem Fall besteht ein direkter Zusammenhang zwischen Behandlungspflege und Grundpflege und deshalb ist die hierfür erforderliche Zeit ggf. zu berücksichtigen.
  • Um der Gefahr der Vereinsamung des Demenzkranken entgegenzuwirken, sind übrigens auch die Bedürfnisse nach Kommunikation zu berücksichtigen. Ich spreche hier § 28 Abs. 4 SGB XI an. Dieser Paragraph gilt für somatisch und psychisch Kranke gleichermaßen wie für körperlich und geistig Behinderte. Ganz wichtig: Bezüglich der Einstufung der Pflegebedürftigkeit gilt Gleichbehandlung von körperlich und psychisch Kranken sowie geistig und körperlich Behinderten.
  • Wird nicht immer wieder argumentiert, Aufwendungen für Kommunikation könnten keine Berücksichtigung finden? Das ist nicht so. Lassen Sie sich nicht verunsichern! In Verbindung mit der Grundpflege kann auch die Kommunikation berücksichtigt werden, weil die Grundpflege dann eben etwas mehr Zeit benötigt.

Anrechnung von Pflegezeiten im Bereich der Körperpflege

  • Das Waschen ist als Pflegehandlung z.B. auch dann anzuerkennen, wenn der Kranke zwar Gesicht und Körper selbständig waschen kann, für das Waschen der Füße und Beine aber die Hilfe einer Pflegeperson benötigt. Auch wenn eine Verrichtung begonnen, aber z.B. wegen Erschöpfung abgebrochen wird, kann eine teilweise Übernahme der Verrichtung notwendig werden.
  • Bei geistig Verwirrten oder psychisch Kranken kann eine teilweise Übernahme dann erforderlich werden, wenn der Pflegebedürftige von der eigentlichen Verrichtung wiederholt abschweift oder die Verrichtung trotz Anleitung zu langsam und umständlich ausführt. Hier besteht die Gefahr des Auskühlens. Dies ist also dann der Fall, wenn der Pflegebedürftige ständig aus dem Badezimmer wegläuft und immer wieder zurück geholt werden muss, um Pflegehandlungen abzuschließen. Auch die Zeit für ein beruhigendes Gespräch, das die Fortsetzung des Waschens ermöglicht, ist zu berücksichtigen. Selbstverständlich auch der Weg hin und zurück. Auch diese Zeiten, sollten Sie dem MDK-Gutachter nicht unterschlagen, weil bei der Pflegezeitbemessung nämlich die gesamte Zeit zu berücksichtigen ist, die für die Erledigung der Verrichtung benötigt wird.
  • Meistens wird nicht angegeben, dass der Pflegende den Demenzkranken prophylaktisch nach jeder - und ich sage nach wirklich jeder - Mahlzeit zum Zähneputzen anhält. Das heißt, einmal Zähneputzen am Tag im MDK-Gutachten ist indiskutabel. Das ist kein Standard. Drei Mal am Tag mindestens! So, und was sagen die MDK-Richtlinien zur Dauer des Zähneputzens? Zwischen drei und fünf Minuten. Ja, je nach Aktivierungsgrad, können das dann auch schon mal 5 Minuten sein, dann sind das 15 Minuten allein für´s Zähneputzen insgesamt bzw. für die Prothesenpflege.
  • Toilettentraining führen Sie täglich drei bis vier Mal durch, auch wenn das i.d.R. erfolglos bleibt. Der Pflegebedürftige toleriert die Inkontinenzvorlagen nicht und entfernt sie mehrfach täglich und wirft sie weg. Dies führt ca. 5 bis 6 mal täglich zum Einnässen der Wäsche.
  • Ja und was machen Sie, wenn die Vorlagen irgendwo im Schrank versteckt werden und Sie dadurch ein erhöhtes Wäscheaufkommen haben, weil Ihnen dadurch auch die saubere Wäsche verunreinigt wird? Als Folge müssen Sie doch die komplette Wäsche neu waschen. Das erfordert zusätzliche Zeit, die auch entsprechend berücksichtigt werden kann und muss.
  • Bei Inkontinenz besteht zudem ein regelmäßiger nächtlicher Grundpflegebedarf wegen Einnässen und Entfernen der Inkontinenzvorlagen. Dies ist nicht kompensierbar.

Anrechnung von Pflegezeiten im Bereich der Ernährung

  • Wenn man für den Punkt „Zubereiten einer Mahlzeit“ drei Minuten berücksichtigt, dann kann das richtig sein. Mehr Zeit benötigen Sie für das „ Verabreichen der Hauptmahlzeit “, etwa wenn die Mahlzeit vom Pflegebedürftigen wiederholt durch nachrangige Tätigkeiten unterbrochen wird. Dann müssen Sie das Essen ständig wieder aufwärmen. Das dauert - selbst wenn Sie eine Mikrowelle haben. Solche Mehrfachverrichtungen müssen Berücksichtigung finden. Diese finden aber nur dann Berücksichtigung, wenn Sie das dem MDK-Gutachter auch sagen und möglichst dokumentiert haben.
  • Da der Demenzkranke nicht selbst für eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme sorgen kann, müssen Sie zwischendurch Getränke anbieten. Das ist sehr wichtig! Neben der Zeit der Zubereitung ist vor allem die Zeit zu berücksichtigen, die Sie benötigen, um den Demenzkranken zum Trinken zu motivieren.
  • Wenn der Pflegebedürftige eine diuretische Therapie durchführt, bei der entwässernde Tabletten gegeben werden, müssen Sie besonders auf einen ausgewogenen Flüssigkeitshaushalt achten. Berücksichtigen Sie hierbei auch die Zeiten für die Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr.

Was Sie bei der Begutachtung beachten sollten.

Von uns unabhängigen Pflegegutachtern wird erwartet, dass wir uns aus Sicht des Pflegebedürftigen, des Anhörigen, des MDK und aus unserer eigenen Sicht eine objektive Meinung bilden. Aufgabe des Gutachters ist es, Art und Umfang der Hilfeleistungen "Beaufsichtigung" und "Anleitung" allein im Zusammenhang mit den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen gemäß § 14 Abs. 4 SGB XI, zu ermitteln.

In der Regel wird der Hilfebedarf von dem Pflegebedürftigen selbst nicht richtig wieder-gegeben, z.B. wenn die Krankheitseinsicht fehlt. Die tatsächlichen Hilfeleistung wird nicht erinnert oder aus Scham verschwiegen. D.h. das Thema „Inkontinenz“ - davon können Sie in aller Regel ausgehen - wird vom Pflegebedürftigen gerne verschwiegen oder bagatellisiert. Machen Sie von der Möglichkeit Gebrauch, über solche Probleme auch separat mit dem Gutachter zu sprechen. Nicht im Beisein des Pflegebedürftigen! Bitte, unterlassen Sie das. Er würde es einmal nicht verstehen, und wenn er es versteht, glauben Sie mir, Sie haben während und nach der Begutachtung einen sehr schweren Stand. Nutzen Sie also die Möglichkeit, sich notfalls auch einen separaten Termin in der MDK-Beratungsstelle geben zu lassen, um dann über solche intimen Details zu reden. Hierbei handelt es sich in der Regel um Pflegeverrichtungen, die ohnehin nur die Pflegeperson selbst richtig beurteilen kann und wird.

Bei der Untersuchung des Antragstellers kann es notwendig sein, dass sich der Gutachter über den Bedarf an Anleitung dadurch überzeugt, dass er sich den Hilfebedarf bei einzelnen, regelmäßig wiederkehrendenVerrichtungen des täglichen Lebens demonstrieren lässt. D.h. Sie müssen darauf vorbereitet sein, dass der Gutachter sich z.B. das An- und Ausziehen zeigen lässt. Aber auch das hat Grenzen. Der Gutachter kann nicht erst am Mittag kommen oder irgendwann im Laufe des Vormittags und erwarten, dass Sie nun eine Grundpflege durchführen.

* Gemäß § 43 Abs. 3 Satz 1 SGB XI können die Pflegekassen bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III über die Beträge nach Abs. 2 Satz 1 hinaus in besonderen Ausnahmefällen zur Vermeidung von Härten die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung bis zum Gesamtbetrag von 1.699 € monatlich übernehmen, wenn ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, beispielsweise bei Apallikern, schwerer Demenz oder im Endstadium von Krebserkrankungen.


Siegfried Buttjes

Administrator bei Pflegediskurs und Administrator im SGB XI Forum bei Pflegediskurs.

Bitte beachten Sie die Hompage des Bundesverbandes
http://www.pflegegutachter.org
und das neue Forum SGB XI bei Pflegediskurs
http://www.pflegediskurs.org/sgbXI/index.php

 

Zurück zum Anfang des Dokuments