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Einspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung

BKK-Pflegekasse Berlin Marzahner Chaussee 207 12681 Berlin Berlin, den 20. 2. 1996 Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom 5. 2. 1996 GeschZ.: Sehr geehrte Frau B., hiermit reiche ich die Begründung zu meinem Widerspruch vom 15. 2. 1996 gegen Ihren Bescheid vom 5. 2. 1996 nach. Ich bin der Auffassung, dass die Einstufung in die Pflegestufe 2 nicht richtig erfolgt ist: - Der Gutachter führte kein gesondertes Gespräch mit mir ohne Beisein meiner kranken Frau. - Der Gutachter nahm sich zu wenig Zeit um das Ausmaß des vorhandenen Hilfebedarfs aufzunehmen. - Aus meiner Sicht ist der durchschnittliche zeitliche Hilfebedarf pro Tag größer als in der Pflegestufe, in die der Kranke eingestuft wurde. - Der Gutachter hatte das zugrundeliegende Krankheitsbild offensichtlich nicht erfasst. - Einzelne Pflegetätigkeiten im Rahmen der Aufsicht, Anleitung und Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens wurden im Gespräch mit dem Gutachter nicht angesprochen oder offensichtlich in seiner Beurteilung nicht durch ihn berücksichtigt. - Vom Gutachter wurde nicht der zeitliche Bedarf für "aktivierende Pflege" gemäß Gesetz und Richtlinien ermittelt. Sowohl im Paragraph 14, Absatz 3 PflegeVG als auch Begutachtungsrichtlinien wird Wert darauf gelegt, gezielt den Bedarf an täglicher Hilfe zu ermitteln, der zur Förderung, Erhaltung und Wiedergewinnung von Selbständigkeit des Pflegebedürftigen erforderlich ist. Meine Frau braucht umfassende Hilfe durch mich und kann nur einzelne Handgriffe, zum Beispiel das Waschen des Gesichts mit dem Lappen, selbständig ausführen. Ich könnte mir zwar die Pflege meiner Frau leichter machen, wenn ich die meisten Handgriffe selbst übernähme, doch ich nehme mir die Zeit und Geduld und ermuntere meine Frau immer wieder, das eine oder andere selbst zu tun, ohne sie dabei zu überfordern. Diese Zeit darf und soll ich mir nehmen, da ich damit im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes die Selbständigkeit meiner Frau erhalte und unterstütze. Somit ist die gesamte Zeit als Pflegezeit anzuerkennen. - Der Gutachter orientierte sich bzgl. der Pflegezeit nicht am Tempo meiner Frau, sondern am Tempo eines fiktiven Betreuenden. - Der Gutachter berücksichtigte nicht, daß bei der Pflege und Betreuung Demenzkranker Tätigkeiten in Einzelschritte unterteilt werden müssen, um die Selbständigkeit meiner Frau zu erhalten. Genau dies erfordert jedoch eine zeitaufwendige geduldige und beständige "Anleitung" und "Unterstützung" bei den Pflegeverrichtungen. Eine wichtige Grundregel der aktivierenden Pflege Demenzkranker ist es, Tätigkeiten in Einzelschritte zu unterteilen. Für meine Frau ist es nämlich schwierig, zusammengesetze Tätigkeitsabläufe im Ganzen richtig durchzuführen. Sie bringt nämlich die einzelnen Schritte durcheinander oder vergisst sie gänzlich. Deshalb muss ich z.B. beim Waschen zunächst zum Händewaschen auffordern und danach zum Waschen des Gesichts. Ebenso ist es wichtig, das Handtuch erst dann bereitzulegen, wenn das Waschen beendet ist. Ein solches Vorgehen erfordert eine beständige und geduldige "Anleitung" durch den Betreuenden im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes. - Der Gutachter hat bei der Einschätzung des Zeitbedarfs für die Hilfeleistungen Zeiten einer professionellen Pflegkraft zugrunde gelegt und nicht berücksichtigt, dass ich, als pflegender Angehöriger eine "Nichtprofessionelle Pflegeperson" bin. In den Begutachtungsrichtlinien wird dagegen ausdrücklich darauf hingewiesen, dass bei der "Bemessung der Häufigkeit und der zeitlichen Dauer" des Hilfebedarfs der Zeitaufwand für eine nichtprofessionelle Pflegeperson zugrunde zu legen ist. - Der Gutachter hat mein Eingehen auf Ängste, Unsicherheiten und fehlende Motivation während einer Pflegeverrichtung nicht mit als Pflegezeit berücksichtigt. Im Umgang mit meinem Demenzerkrankten ist das Eingehen auf seine innere Verfassung, Stimmung und Gefühlslage immer sehr wichtig. Ängste, Unruhe usw. wirken sich direkt im seinem Verhalten aus und schränken seine Selbständigkeit oder seine Kooperationsbereitschaft ein. Eine Pflegeverrichtung kann dadurch undurchführbar werden oder nur unter Gewaltanwendung möglich sein. Manchmal bleiben selbst mir Handlungen gegen den Willen der Erkrankten nicht erspart. Doch in vielen Fällen finde ich geeignetere Wege. Meine Frau ist zwar noch in der Lage, die mundgerecht für sie bereitete Nahrung aufzunehmen, doch lehnt sie dies häufig ab. Ließe ich sie mit dem Essen allein, geschähe gar nichts. Dies habe ich bereits mehrfach erprobt. Meine Frau würde bald stark abnehmen. Leiste ich ihr jedoch beim Essen Gesellschaft und ermuntere sie immer wieder auf freundliche Weise, doch einen Happen zu versuchen, lässt sie sich meistens dazu bewegen. Meine Ermunterungen sind somit als "Anleitung" zur Pflegeverrichtung "Nahrungsaufnahme" zu verstehen. Die ganze Zeit, in der ich anwesend bin und meine Frau immer wieder zum Essen auffordern und ermuntern muss, ist als Pflegezeit anzuerkennen. - Der Gutachter hat den Aufwand für notwendige wiederholte Aufforderungen nicht berücksichtigt. Wiederholte Aufforderungen bei oder zu einer Pflegeverrichtung sind für meinen Demenzkranken oft wichtig. Es ist erforderlich, meine Frau sehr häufig am Tag zum Trinken aufzufordern, da sie es selbst vergisst oder sie wegen mangelnden Durstgefühls ungern trinkt. Nicht selten ist dabei ein längeres Gespräch notwendig, um meine Frau zum Trinken zu bewegen. Insgesamt kann dies durchaus 10 bis 20 mal am Tag notwendig sein, damit meine Frau die aus gesundheitlichen Gründen notwendige Flüssigkeitsmenge von 1,8 Litern am Tag zu sich nimmt. Es ist wirklich sehr schwer meine Frau zum Trinken zu bewegen. Auch beim Toilettengang sind häufigere und regelmäßige Aufforderungen und Gänge zur Toilette - auch nachts - notwendig. - Der Gutachter hat nicht die Zeiten für Aufsicht bei möglichen Gefährdungen berücksichtigt. Beim Waschen, Baden, der Zahnpflege, beim Kämmen, Zubereiten und Aufnahme der Nahrung, beim Toilettengang, dem Aufstehen und Zubettgehen sowie bei unvermeidbaren Gängen außer Haus treten häufig kritsche Situationen auf, bei denen meine Frau mich oder sich selbst gefährdet. Die gesamte Zeit in der ich meine Frau während dieser Verrichtungen beaufsichtigen muss, ist somit als Pflegezeit zu werten. - Der Gutachter hat nicht alle Zeiten für das Baden, Duschen usw. anerkannt, da ich diese Verrichtungen seines Erachtens zu häufig durchführen würde. Das Toilettentraining erfordert zwar eine größere Häufigkeit als allgemein üblich, ist aber aus gesundheitlichen Gründen bzw. wegen pflegerischer Aspekte notwendig und ist daher anzuerkennen. - Der Gutachter hat die Zeiten für notwendige Anerkennung und Zuwendung bei den Pflegeverrichtungen nicht berücksichtigt. Dass bei der Betreuung Demenzerkrankter Lob, Anerkennung und Zuwendung eine wichtige Rolle spielen, ist eine gesicherte Erkenntnis. Jede Ermunterung, Lob, anerkennende Worte, Trost usw. während der Hilfe bei einer "Verrichtung des täglichen Lebens" gehören daher auch zu den anzuerkennenden Pflegezeiten. - Die Einstufung in Pflegestufe 3 wurde abgelehnt, da angeblich keine Rund-um-die-Uhr-Pflege erforderlich sei. Aus gesundheitlichen Gründen bzw. wegen pflegerischer Aspekte ist es notwendig, daß ich meine Frau nachts wecke und zur Toilette führe. Zur Diagnose, den Symptome und ihren Auswirkungen habe ich ein fachärztliches Attest beigefügt in dem die Schwerstpflegebedürftigkeit meiner Frau bescheinigt wird. Die Diagnose lautet übrigens nach wie vor auf "Alzheimersche Krankheit" und nicht auf Schizophronie, wie vom Gutachter angegeben. Auch die Schwerbehinderung beträgt laut Ablichtung des Schwerbehindertenausweises 100% und nicht 90 % wie vom Gutachter angegeben. Es folgt eine Aufstellung der Pflegeverrichtungen, die ich üblicherweise täglich bzw. wöchentlich erbringe. Bei allen Verrichtungen mit meiner Frau bemühe ich mich um eine "aktivierende Pflege", deren Zeitbedarf gemäß Paragraph 14, Absatz 3 PflegeVG als auch nach den Begutachtungsrichtlinien zu berücksichtigen ist. Den "gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens", die sich auf die Pflege beziehen, habe ich ein "K" für Körperpflege, "E" für Ernährung, "M" für Mobilität nachgestellt. Den hauswirtschaftlichen Tätigkeiten habe ich ein "H" vorangestellt. Bei Tätigkeiten, die bei der Ermittlung des Hilfebedarfs gemäß PflegeVG nicht berücksichtigt werden, habe ich einen Strich eingetragen. Bei allen Pflegeverrichtungen muss ich berücksichtigen, dass meine Frau sehr langsam in ihren Bewegungen ist, und ich Aufforderungen für einzelne Handlungen, die Sie noch selbst kann, sehr häufig geben muß, bis Sie es dann auch tut. Oft versteift sich meine Frau auch, so daß sich bestimmte Bewegungen von Armen und Beinen, zum Beispiel beim An- und Ausziehen, nur sehr langsam durchführen lassen. Hier nun meine regelmäßigen Pflegetätigkeiten während eines Tages und anschließend in größeren Abständen wiederkehrende Pflegetätigkeiten: Beim Aufstehen muß ich meine Frau: - wiederholt zum Aufstehen auffordern - helfen, sich auf das Bett zu setzen und aufzustehen 10 Min. (K) Bei der morgendlichen Inkontinenzpflege und beim morgendlichen Toilettengang muss ich meine Frau: 30 Min. (K) - frische Unterwäsche oder Inkontinenzeinlagen holen und zurechtlegen - zum Toilettengang auffordern - zur Toilette führen - ausziehen und auf die Toilette setzen (Teilweise ist sie uneinsichtig und schwer dazu zu bewegen.) - während der Verrichtung nicht verlassen, um Fehlhandlungen zu vermeiden und um zu verhindern, dass meine Frau unvorhergesehen aufsteht - den Intimbereich säubern und waschen - Inkontinenzhilfen und Bekleidung anziehen - Toilette spülen Bei der Morgentoilette (Waschen und Zahnpflege) muß ich meine Frau: 30 Min. (K) - das Waschzubehör bereitlegen und das Handwaschbecken herrichten - zum Waschen auffordern - helfen, ihre Kleidung abzulegen - beim Waschen anleiten, beaufsichtigen und unterstützen - abtrocknen - Gebiss reinigen - Haare kämmen - Fuß- und Fingernägel reinigen (ggf. schneiden) - aus dem Bad zurück ins Schlafzimmer führen Beim Ankleiden muss ich meine Frau: 15 Min. (M) - die passenden Kleidungsstücke aussuchen, aus dem Schrank nehmen und herrichten - zum Ankleiden auffordern - beim Anziehen beaufsichtigen, anleiten und helfen - Hörgerät ins rechte Ohr stecken und einschalten Beim Frühstück richten (Kaffee kochen, Brot schneiden, gemeinsam Tisch decken) muß ich meiner Frau: 40 Min. (E) - ins Esszimmer führen - Stullen beschmieren und zerkleinern - Kaffee einschenken - immer wieder zum Essen und Trinken auffordern - die Medikamente verabreichen (Die Tabletteneinnahme ist sehr schwierig, da meine Frau meist lutscht und später ausspuckt.) - während der Nahrungsaufnahme beaufsichtige, anleiten oder helfen - nach der Mahlzeit Hände und Gesicht abwaschen Geschirr abwaschen H Hilfe beim Anziehen der Straßenschuhe und des Mantels --- Spaziergang zur Vorbeugen von Gelenkversteifungen und Einkäufe tätigen --- Waschmaschine richten, staubsaugen, Wäsche aufhängen, legen und sonstige Hausarbeiten H Kartoffeln schälen, Gemüse putzen usw., kochen, Tisch decken H Beim Mittagessen muss ich meine Frau: 45 Min. (E) - ins Esszimmer führen - die Speise zerkleinern - Getränke einschenken und Speisen portionsgerecht auf den Teller tun - zum Essen auffordern - während der Nahrungsaufnahme anleiten, helfen und beaufsichtigen - wiederholt zum Essen oder Trinken auffordern - die Medikamente verabreichen - nach der Mahlzeit Hände und Gesicht abwaschen Tisch abräumen, Geschirr spülen H Mittagsruhe --- Kaffee kochen H Bei der Zwischenmahlzeit (Kaffeetrinken) muss ich meine Frau: 15 Min. (E) - ins Esszimmer oder Küche führen - Kuchen oder Obst servieren und Getränke einschenken - zum Essen auffordern - während der Nahrungsaufnahme anleiten, helfen und beaufsichtigen - wiederholt zum Essen oder Trinken auffordern - nach der Mahlzeit Hände und Gesicht abwaschen Abendessen richten (Tee kochen, Brot schneiden, gemeinsam Tisch decken) H Beim Abendessen muss ich meine Frau: 30 Min. (E) - belegte Brote zubereiten und schmieren - Nahrungsmittel zerkleinern - Getränke einschenken - zum Essen auffordern - ins Esszimmer oder Küche führen - während der Nahrungsaufnahme anleiten, helfen und beaufsichtigen. (Meine Frau isst langsam und kaut lange.) - die Medikamente verabreichen - wiederholt zum Essen oder Trinken auffordern - nach der Mahlzeit Hände und Gesicht abwaschen Tisch abräumen, Geschirr spülen H Bei der Abendtoilette (Waschen und Zahnpflege) muss ich meine Frau: 45 Min. (K) - ins Schlafzimmer führen - beim Ausziehen anleiten, beaufsichtigen und unterstützen - ins Badezimmer führen - das Waschzubehör bereitlegen und das Handwaschbecken herrichten - zum Waschen auffordern - beim Waschen anleiten, beaufsichtigen und unterstützen - das Gebiss abspülen - zur Dekubitus-Prophylaxe und Hautpflege eincremen - die Inkontinenzversorgung durchführen - aus dem Bad ins Schlafzimmer führen - den Schlafanzug anziehen (Das Anziehen ist oft schwierig, da meine Frau anfängt, mit den Kleidungsstücken zu spielen, sich gegen das Anziehen wehrt oder sich versteift.) Beim Zubettgehen muss ich meine Frau: - helfen, sich aufs Bett zu setzen, sich hinzulegen 15 Min. (M) - zum Bett führen - helfen, ins Bett zu steigen - richtig lagern und zudecken - gut zureden, dass sie liegen bleibt. Zusätzlich muß ich meine Frau - Sieben- bis achtmal täglich zur Toilette führen (davon zweimal nachts), ein- und auswindeln und zum Hände waschen anleiten. 90 Min. (K) - Zehnmal täglich ein Getränk reichen und meine Frau zum Trinken auffordern. Da meine Frau zu wenig und ungern trinkt (meist nur kleine Mengen), muss ich ich ihr: 60 Min. (E) - im Tagesverlauf immer wieder etwas einschenken und ihr zum Trinken anbieten. - Ich muss sie dabei mehrmals auffordern und überreden, damit sie etwas trinkt. --- - Zwischensumme 425 Min. Dazu kommen regelmäßig: - Einmal pro Woche beim Duschen meine Frau: 45 Min. (K)/Woche - das Badezubehör bereitlegen - ins Badezimmer führen - helfen, ihre Kleidung abzulegen - helfen, in die Duschtasse zu steigen - beim Duschen anleiten, unterstützen und beaufsichtigen - helfen, aus der Duschtasse zu steigen, sich abzutrocknen und anziehen - aus dem Bad in ein anderes Zimmer führen drei bis viermal pro Woche muss ich morgens auch das Bett frisch überziehen, wenn es durch die Inkontinenz meiner Frau nass geworden ist (je 20 Min.) 70 Min. (K)/Woche - Fünfmal pro Woche bei der Begleitung zur Tagesstätte ("therapeutische" Förderung) und Abholen danach muß ich meine Frau (je 30 Min.): 150 Min. (M)/Woche - Mantel und Schuhe jeweils an- und ausziehen - die Treppe (5 X ca. 8 Stufen) herunter zum Wagen des Fahrdienstes begleiten - aus dem Wagen in den Gruppenraum und danach wieder auf die selbe Weise zurück in die Wohnung begleiten. (Die Fahrtzeit und die Dauer der Betreuung sind dabei nicht eingerechnet!) - vor allem das Überwinden von Stufen gestaltet sich bei meiner Frau sehr problematisch, da die räumliche Orientierung (Höhen- und Tiefenwahrnehmung) gestört ist und sie beim Überwinden von Stufen ängstlich reagiert (ebenso wie bei unterschiedlich farbigen Flächen des Fußbodens). - Einmal pro Monat bei der Begleitung zum Neurologen und Abholen danach muß ich meine Frau (je 30 Min.): 7 Min. (M)/Woche - wie zuvor (mit Telebus) - Einmal pro Monat bei der Begleitung zur Ärztin für Allgemeinmedizin und Abholen danach muß ich meine Frau (je 60 Min.): 14 Min. (M)/Woche - wie zuvor (jedoch zu Fuß) - Einmal pro Monat bei der Begleitung zum Friseur und Abholen danach muss ich meine Frau (je 60 Min.): 14 Min. (M)/Woche 300 Min./Woche = 43 Min./Tag Zwischensumme (s.o.) 425 Min./Tag 468 Min./Tag Die durchschnittliche tägliche Pflegezeit liegt also bei 468 Minuten. Das sind 7,8 Stunden täglich. Dies entspricht einer Einstufung in Pflegestufe 3. Ich bitte Sie deshalb, Ihr Entscheidung nochmals zu überprüfen. Mit freundlichen Grüßen

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